RESOLUÇÃO Nº. 414/2012 – Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro em prontuário pelo fisioterapeuta, da guarda e do seu descarte e dá outras providências.
RESOLUÇÃO Nº 414/2012
(D.O.U. nº99, Seção 1, 23/05/2012)
Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro em prontuário pelo fisioterapeuta, da guarda e do seu descarte e dá outras providências.
O Plenário do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no uso das atribuições conferidas pela Resolução COFFITO 181 de 25 de novembro de 1997, em sua 219 Reunião Ordinária, realizada no dia 19 de Janeiro de 2012, na sede do COFFITO, situada no SRTVS Quadra 701, Bloco II, salas 602/614 – Brasília – DF, deliberou:
CONSIDERANDO o disposto no Artigo 5º, inciso II da lei 6316 de 17 de dezembro de 1975;
CONSIDERANDO o disposto no Artigo 14 da Resolução COFFITO 10 de 03 de julho de 1978;
CONSIDERANDO a necessidade de haver registro das informações decorrentes da assistência fisioterapêutica que possibilite a orientação e a fiscalização sobre o serviço prestado e a responsabilidade técnica adotada;
CONSIDERANDO a necessidade de contemplar de forma suscinta a assistência prestada, a descrição e os procedimentos técnico científicos adotados no exercício profissional;
CONSIDERANDO que o registro documental é instrumento valioso para o fisioterapeuta, para quem recebe a assistência e para as instituições envolvidas, como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal;
CONSIDERANDO o preceituado no artigo 5º, inciso X da Constituição da República Federativa do Brasil nos artigos 153, 154 e 325 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940) artigo 229, inciso I do Código Civil (Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002);
CONSIDERANDO que o prontuário do cliente/paciente,/usuario em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido – independente do local ou instituição -, a quem cabe o dever da guarda do documento;
RESOLVE:
Artigo 1° É obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo fisioterapeuta aos seus clientes/pacientes.
§ 1°: Para efeito desta Resolução prontuário fisioterapêutico é documento de registro das informações do cliente/paciente devendo ser minimamente composto de:
I – Identificação do cliente/paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial;
II – História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença, antecedentes pessoais e familiares;tratamantos realizados;
III – Exame clínico/físico: descrição do estado de saúde físico funcional de acordo com a semiologia fisioterapêutica;
IV – Exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e daqueles solicitados pelo próprio fisioterapeuta;
V – Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos: descrição do diagnóstico fisioterapêutico considerando a condição de saúde físico funcional do cliente/paciente estabelecendo o provável prognóstico fisioterapêutico que compreende a estimativa de evolução do caso;
VI – Plano terapêutico: descrição dos procedimentos fisioterapêuticos propostos relatando os recursos, métodos e técnicas a serem utilizados e o(s) objetivo(s) terapêutico(s) a ser(em) alcançado(s), bem como o quantitativo provável de atendimento;
VII – Evolução da condição de saúde físio funcional do cliente/paciente: Descrição da evolução do estado de saúde do cliente/paciente, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências;
VIII – Identificação do profissional que prestou a assistência: Assinatura do fisioterapeuta que prestou a assistência fisioterapêutica com o seu carimbo identificando seu nome completo e o seu número de registro no Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – CREFITO de acordo com os Artigos 54 e 119 da Resolução COFFITO 08 de 20 de fevereiro de 1978 e a data da realização de todos os procedimentos..
§ 2°: Em caso da assistência fisioterapêutica prestada em regime de estágio obrigatório ou não obrigatório o registro em prontuário deve constar a identificação e assinatura do Responsável Técnico/supervisor/preceptor que responderá pelo serviço prestado, bem como do estagiário.
I – O Responsável Técnico/supervisor/preceptor deve exigir de seu estagiário o registro em prontuário de todas as atividades realizadas por ele e as prováveis intercorrências.
§ 3°: Quando a assistência fisioterapêutica for prestada no âmbito de instituição onde o prontuário fisioterapêutico for parte integrante do prontuário da instituição o fisioterapeuta fica dispensado de registrar os dados já contidos anteriormente.
Artigo 2° O registro em prontuário fisioterapêutico das informações de que trata o Artigo 1° desta Resolução deve ser redigido de forma legível e clara com terminologia própria da profissão, podendo ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição.
Parágrafo único: quando a instituição adotar o prontuário eletrônico o fisioterapeuta, imediatamente após seu registro, deverá consignar seu nome completo e seu número de registro no CREFITO.
Artigo 3° O fisioterapeuta é obrigado a manter sigilo de todas as informações contidas no prontuário do cliente/paciente/usuario.
Artigo 4° O prontuário fisioterapeutico e seus respectivos dados pertencem ao cliente/paciente/usuario e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável legal, ou por dever legal ou justa causa. O prontuário fisioterapeutico deve estar permanentemente disponível, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal, permita o acesso a ele, devendo o fisioterapeuta, fazer cópias autênticas das informações pertinentes e guardá-las nos termos desta Resolução;
Artigo 5° É vedado ao fisioterapeuta negar ao cliente/paciente/usuário ou seu responsável legal o acesso ao seu prontuário, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o cliente/paciente ou a terceiros.
Artigo 6° A guarda do prontuário do cliente/paciente é de responsabilidade do fisioterapeuta ou da instituição onde a assistência fisioterapêutica foi prestada.
I – O período de guarda do prontuário do cliente/paciente deve ser de no mínimo cinco anos a contar do último registro, podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo.
II – O prontuário do cliente/paciente/usuario deve ser mantido em local que garanta sigilo e privacidade.
III – Decorrido o prazo de guarda legal de que trata o Caput deste Artigo e não havendo interesse do fisioterapeuta ou da instituição onde a assistência fisioterapeutica foi prestada da guarda em maior tempo, é responsabilidade do fisioterapeuta e/ou da instituição onde a asssistência fisioterapêutica foi prestada a destruição deste documento de forma que garanta o sigilo das informações ali contidas.
IV – Poderá o fisioterapeuta ou a instituição onde a assistência fisioterapêutica foi prestada armazenar a cópia do prontuário de forma digitalizada mesmo depois de decorrido o tempo legal de guarda deste documento.
V – Quando a assistência fisioterapêutica for prestada no âmbito domiciliar de seu cliente/paciente, o prontuário deverá ser guardado no próprio domicílio deste devendo o fisioterapeuta orientar a todos os integrantes do núcleo familiar a manter sigilo de todas as informações contidas no prontuário do cliente/paciente/usuario.
VI – Em sua proteção, em caso de assistência fisioterapêutica domiciliar, o fisioterapeuta poderá manter em seu poder, cópia do prontuário do cliente/paciente/usuário , bem como a assinatura deste ou de seu representante legal atestando que a assistência fisioterapêutica foi prestada.
VII – Ao final do tratamento fisioterapêutico realizado no âmbito domiciliar de seu cliente/paciente poderá o fisioterapeuta, caso queira, tirar cópia de inteiro teor do prontuário e guardá-lo consigo de acordo com o estabelecido nesta Resolução.
Artigo 7° Os casos omissos serão deliberados pela Plenária do COFFITO.
Artigo 8° Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Dra. Elineth da Conceição da Silva Braga
Diretora-Secretária do COFFITO
Dr. Roberto Mattar Cepeda
Presidente do COFFITO