Reunião Defis_30_31_agosto
As 200 vagas deste mês para o curso de CIF já foram preenchidas. O curso para formação em Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF, ministrado pelo Dr. Eduardo Santana, é disponibilizado no Portal de Ensino do COFFITO e oferecido gratuitamente aos profissionais.
Não conseguiu? Em maio tem mais!
Em maio será aberta uma nova turma. Acompanhe as notícias do COFFITO e participe!
Preste Atenção!
Conforme anunciado previamente, só serão validadas as 200 primeiras inscrições, desde que preenchidas corretamente. Veja abaixo as inscrições homologadas. Se o seu nome estiver na lista, fique atento ao seu e-mail, pois o COFFITO enviará as informações referentes ao acesso à plataforma ainda nesta semana! Continue reading
Nos dias 10 e 11 de fevereiro, os membros da Comissão Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (CNPF) do COFFITO realizaram reunião para discutir o planejamento de ações estratégicas para 2017, Continue reading
IV Conferência Internacional sobre Humanização do Parto e Nascimento
Data: 26 a 30 de Novembro de 2016
Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães – Brasília/DF
O tema da IV Conferência é “Acolhendo experiências e irradiando mudanças”, sendo este também seu objetivo principal. Desejamos ainda, dar visibilidade ao muito que vem sendo feito para tornar parto e nascimento experiências fortalecedoras para a mulher e sua/seu recém-nascida/o, retirando dessa vivência a conotação de momento de grande sofrimento. Além de focar nas experiências e realizações do Brasil, abriremos espaço importante ao que ocorre em todas as partes do mundo, com a Mostra Internacional de Boas Práticas na Gestão e na atenção perinatal, uma vez que essas propostas de humanização da atenção ao Parto e Nascimento hoje estão incorporadas às políticas públicas, no Brasil e em países como o México e Espanha, dentre tantos outros.
Mais Informações: http://www.conferenciarehuna2016.org
COFFITO participa do I Congresso Internacional de Fisioterapia Quiropráxica
Nos dias 10 e 11 de julho, em São Paulo, foram realizados o I Congresso Internacional de Fisioterapia Quiropráxica (I CIFIQ) e o II Seminário Brasileiro de Fisioterapia Quiropráxica e Manipulativa (II SBFQM), promovidos pela Associação Nacional de Fisioterapia em Quiropraxia (ANAFIQ). Na ocasião, o COFFITO foi representado pelo conselheiro federal, Dr. Marcelo Massahud.
Durante os eventos, o Dr. Marcelo Massahud participou da mesa de abertura e apresentou a palestra Fisioterapia Quiropráxica na Prevenção de Lesões Esportivas, abordando a importância da especialidade, não somente após a lesão, ou após o estresse mecânico, que costuma ter efeito acumulativo, mas, também, ao promover a intervenção precoce, que traz inúmeros benefícios à saúde do paciente, principalmente aos que são esportistas.
O conselheiro ainda parabenizou a iniciativa da ANAFIQ, afinal, segundo ele, estas ações não evidenciam apenas a especialidade de Quiropraxia, mas também a relevância do movimento associativo para o reconhecimento, crescimento e valorização da área de Fisioterapia Quiropráxica no país.
PORTARIA Nº 2.437/GM DE 7 DEZEMBRO DE 2005.
Dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – RENAST no Sistema Único de Saúde – SUS e dá outras providências.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e considerando:
a) o disposto nos arts. 198 e 200 da Constituição Federal;
b) a prescrição do art. 6º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990;
c) a necessidade de revisão da Portaria GM/MS nº 1.679, de 20 de setembro de 2002, que instituiu a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – RENAST, evidenciada durante a sua implantação;
d) a Portaria GM/MS nº 777, de 28 de abril de 2004, que estabelece os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à Saúde do Trabalhador em rede de serviços sentinela específica, no Sistema Único de Saúde – SUS;
e) a Portaria GM/MS nº 1.172, de 21 de junho de 2004, que dispõe sobre a aplicação da NOB SUS 1/96 na área de vigilância em saúde;
f) a Portaria GM/MS nº 2.023, de 23 de setembro de 2004, que define as responsabilidades dos Municípios e do Distrito Federal na gestão de seus sistemas de saúde e na organização e execução das ações de atenção básica; e
g) a Portaria GM/MS nº 2.425, de 30 de dezembro de 2002, que disciplina a utilização dos recursos financeiros federais destinados à assistência de média e alta complexidade,
R E S O L V E:
Art. 1º Ampliar a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – RENAST, que deverá ser implementada de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, com o envolvimento de órgãos de outros setores dessas esferas de poder, executores de ações na interface com a Saúde do Trabalhador, além de instituições colaboradoras nesta área.
§ 1º As ações em Saúde do Trabalhador, dispostas no art. 6º da Lei nº 8.080/90, deverão ser desenvolvidas de forma descentralizada e hierarquizada, em todos os níveis de atenção do SUS, incluindo as curativas, preventivas, de promoção e de reabilitação.
§ 2º A RENAST tem como principal objetivo integrar a rede de serviços do SUS, voltados à assistência e à vigilância, para o desenvolvimento das ações de Saúde do Trabalhador.
§ 3º A ampliação da RENAST dar-se-á:
I – pela adequação e ampliação da rede de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador – CEREST;
II – pela inclusão das ações de saúde do trabalhador na atenção básica;
III – pela implementação das ações de vigilância e promoção em saúde do trabalhador;
IV – pela instituição e indicação de serviços de Saúde do Trabalhador de retaguarda, de média e alta complexidade já instalados, aqui chamados de Rede de Serviços Sentinela; e
V – pela caracterização de Municípios Sentinela em Saúde do Trabalhador.
§ 4º As funções dos CEREST e a orientação para o desenvolvimento da Rede de Serviços Sentinela em Saúde do Trabalhador estão estabelecidas nos Anexos a esta Portaria.
§ 5º O quantitativo de CEREST será ampliado para duzentos (200), que serão distribuídos regionalmente por todo o território nacional, conforme o disposto no Anexo VI a esta Portaria.
§ 6º Os Municípios Sentinelas serão definidos a partir de dados epidemiológicos, previdenciários e econômicos, que indiquem fatores de riscos à saúde significativos, oriundos de processos de trabalho em seus territórios.
§ 7º Os Municípios Sentinelas devem desenvolver políticas de promoção da saúde e de desenvolvimento sustentável, de forma a garantir o acesso do trabalhador às ações integradas de vigilância e de assistência, em todos os níveis de atenção do SUS.
§ 8º Os critérios de definição dos Municípios Sentinelas serão objeto de ato normativo do Ministério da Saúde, a ser expedido após pactuação por meio da Comissão Intergestores Tripartite – CIT, do SUS.
§ 9º Compete à Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde a coordenação da RENAST, com a participação dos níveis estadual e municipal de gestão do SUS.
Art. 2º Recomendar às Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios a adoção das providências necessárias à implementação de ações em Saúde do Trabalhador, em todos os níveis da atenção da rede pública de saúde, em consonância com as prescrições dos atos normativos enunciados no preâmbulo desta Portaria.
§ 1º Deverão ser consideradas como estratégias de cumprimento do disposto neste artigo a regionalização e a hierarquização dos serviços de saúde, a criação de mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e a atualização dos critérios de habilitação e certificação dos serviços e atividades que vierem a integrá-lo.
§ 2º As ações em Saúde do Trabalhador deverão estar expressas em Plano de Ação Nacional, de vigência quadrienal, que estabelecerá as diretrizes para a elaboração de Planos Estaduais e Municipais, de duração bienal.
§ 3º Os Planos Estaduais e Municipais devem ser pactuados entre os gestores do SUS, responsáveis pela sua elaboração, aprovados pelas correspondentes instâncias de controle social do SUS e pelas Comissões Intergestores Bipartite – CIB, antes de sua apresentação à Área Técnica de Saúde do Trabalhador, do Ministério da Saúde, para análise, sistematização, adequação e aprovação.
Art. 3º O Plano de Ação Nacional em Saúde do Trabalhador, de caráter operativo, deve seguir as metas do Plano Nacional de Saúde, conforme a Portaria GM/MS nº 2.067/04, assim como as estratégias de gestão descentralizada, pactuadas entre as esferas de governo, devendo conter as diretrizes para a:
I – organização de ações assistenciais em Saúde do Trabalhador, no âmbito da Atenção Básica, na rede de Média e Alta Complexidade ambulatorial, pré-hospitalar e hospitalar;
II – estruturação de ações de vigilância em Saúde do Trabalhador, de conformidade com as disposições das Portarias GM/MS nº 3.120/98 e GM/MS nº 1.172/04;
III – sistematização das informações em Saúde do Trabalhador, conforme o disposto na Portaria GM/MS nº 777/04 e os instrumentos de informação já existentes, tais como o SIAB, o SIA, o SIH e o cartão SUS;
IV – política de comunicação em Saúde do Trabalhador;
V – fiscalização, normatização e controle dos serviços de Saúde do Trabalhador ou de medicina do trabalho, próprios ou contratados, das instituições e empresas públicas e privadas;
VI – estruturação e o cronograma de implantação da Rede de Serviços Sentinela em Saúde do Trabalhador;
VII – ampliação, modificação e adequação da rede de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador;
VIII – educação permanente em Saúde do Trabalhador, segundo a Política de Formação e Desenvolvimento de Trabalhadores para o SUS, definida pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, do Ministério da Saúde;
IX – promoção da Saúde do Trabalhador por meio da articulação intra e intergovernamental nas três esferas de governo.
Art. 4º Recomendar a todos os Estados da Federação a necessidade de organização de serviço com a denominação de Centro de Referência em Saúde do Trabalhador – CEREST.
§ 1º O CEREST tem por função o provimento de retaguarda técnica para o SUS, nas ações de prevenção, promoção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais, independentemente do vínculo empregatício e do tipo de inserção no mercado de trabalho.
§ 2º Serão implantados CEREST, de abrangência estadual e regional, os últimos, geridos segundo o que for pactuado nas Comissões Intergestores Bipartite – CIB.
§ 3º A distribuição e o cronograma de ampliação da rede de CEREST serão estabelecidos por meio de pactuação entre os diferentes níveis de gestão, no âmbito de cada Estado, aprovada na respectiva Comissão Intergestores Bipartite – CIB.
§ 4º A gestão dos CEREST deverá adequar-se à legislação e às normas do SUS.
§ 5º Os CEREST não poderão assumir as funções ou atribuições correspondentes aos Serviços Especializados de Segurança e Medicina do Trabalho – SESMT ou similar, tanto do setor público quanto do privado.
Art. 5º Definir que o controle social nos serviços que compõem a RENAST, com a participação de organizações de trabalhadores e empregadores, se dê por intermédio das Conferências de Saúde e dos Conselhos de Saúde, previstos na Lei nº 8.142/90 e, bem assim, das Comissões Intersetoriais de Saúde do Trabalhador – CIST, instituídas na forma dos arts. 12 e 13, inciso VI, da Lei nº 8.080/90, de acordo com a respectiva regulamentação.
§ 1º O fortalecimento do controle social é componente essencial do processo de ampliação da RENAST e sua participação na previsão de ações em Saúde do Trabalhador, na gestão estadual e municipal do SUS, deve ser assegurada na elaboração dos correspondentes planos de saúde, previstos no artigo 2º desta Portaria.
§ 2º O controle social, no âmbito dos CEREST, deverá verificar-se por meio da criação e implementação dos Conselhos desses serviços.
§ 3º Os colegiados, previstos no parágrafo anterior, desempenharão as funções definidas em regulamentação do Conselho de Saúde da correspondente esfera de poder.
Art. 6º Estabelecer que os CEREST existentes e os posteriormente implantados sejam cadastrados e certificados com normas estabelecidas em ato específico da Secretaria de Atenção à Saúde – SAS/MS.
Art. 7º Estabelecer que, para a implantação de novos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, sejam obedecidos os seguintes procedimentos, documentados e encaminhados ao Ministério da Saúde:
I – ofício do Gestor, com o pedido de habilitação;
II – projeto de funcionamento do CEREST;
III – cópia da ata da reunião da Comissão Intergestores Bipartite que aprovou o CEREST;
IV – termo de compromisso do gestor, em que se assegure o início de funcionamento do CEREST, em até três (3) meses após o recebimento do incentivo previsto no artigo seguinte;
§ 1º O funcionamento do serviço deverá ser atestado pelo gestor estadual do SUS, por meio de visita técnica, pela inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES e pela alimentação do Sistema de Informações Ambulatoriais do SAI/ SUS.
§ 2º Os procedimentos definidos neste artigo poderão ser modificados, a partir de novas regras de gestão e gerência pactuados para o SUS.
Art. 8º Instituir incentivo de implantação para os novos CEREST, no valor de cinqüenta mil reais (R$ 50.000,00), pago uma só vez, após observados os procedimentos previstos no artigo anterior.
§ 1º A Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde, verificado o descumprimento do prazo para implantação do CEREST, adotará as seguintes providências:
I – oficiará ao gestor do SUS responsável e à CIB, para justificar o fato, no prazo de trinta (30) dias do recebimento da correspondência;
II – manifestará, em quinze (15) dias, seu entendimento sobre a justificativa apresentada;
III – não enviada a justificativa ou não aceita em face dos critérios estabelecidos no parágrafo seguinte, solicitará ao Fundo Nacional de Saúde a devolução do recurso repassado a título de incentivo e comunicará a decisão aos responsáveis.
§ 2º Para comprovar a aplicação do incentivo repassado, deverão ser apresentados os seguintes documentos:
I – notas de empenho em fase de liquidação;
II – atos de admissão de pessoal ou edital já publicado de concurso público ou processo seletivo, na conformidade da legislação local; e
III – recursos administrativos ou ações judiciais, suspensivos da conclusão do recrutamento do pessoal.
Art. 9º Classificar os CEREST a serem habilitados e reclassificar os já existentes, com redefinição dos valores de repasses mensais, segundo valores abaixo:
I – para os regionais, trinta mil reais (R$ 30.000,00) mensais; e
II – para os estaduais, quarenta mil reais (R$ 40.000,00).
Parágrafo único. Para os novos CEREST, os recursos serão liberados, pelo Fundo Nacional de Saúde, após o cumprimento do disposto no artigo 7º desta Portaria, de acordo com o cronograma para as transferências fundo a fundo a Estados e Municípios.
Art. 10. Definir que os procedimentos realizados pelos CEREST sejam cadastrados, informados e notificados segundo as instruções da Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde
§ 1º Os gestores deverão alimentar, mensalmente, com os dados estabelecidos por força deste artigo, o Sistema de Informação do SUS, por meio do banco de dados da tabela do SIA/SUS.
§ 2º Decorridos noventa (90) dias sem alimentação do sistema, serão suspensos os repasses financeiros estabelecidos no artigo 9º.
Art. 11. Estabelecer que o incentivo de implantação e os repasses mensais, definidos nos artigos 8º e 9º desta Portaria, corram por conta do Programa de Trabalho 10.302.1220.8585 – Atenção à Saúde da População dos Municípios em Gestão Plena e nos Estados Habilitados em Gestão Plena Avançada, do orçamento do Ministério da Saúde.
§ 1º Os recursos deverão ser repassados do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Estadual de Saúde ou para o Fundo Municipal de Saúde, conforme o caso, em conta específica, e serão aplicados pela Secretaria de Saúde e fiscalizados pelo Conselho de Saúde e pela CIST correspondentes.
§ 2º Os recursos destinam-se ao custeio de todas e quaisquer ações do CEREST, inclusive pagamento de pessoal, de acordo com as normas vigentes.
§ 3º A destinação dos recursos deverá constar nos Planos de Saúde nacional, estaduais e municipais, conforme o disposto no § 2º do artigo 2º desta Portaria.
Art.12. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos financeiros a contar de janeiro de 2006.
Art. 13. Fica revogada a Portaria nº 1.068/GM, de 4 de julho de 2005, publicada no Diário Oficial da União nº 127, de 5 de julho de 2005, Seção 1, página 46.
SARAIVA FELIPE
ANEXO I
Funções do Ministério da Saúde na gestão da RENAST
O Ministério da Saúde, na gestão nacional da RENAST, deve atuar na definição das diretrizes, na regulação e pactuação das ações e no apoio político e técnico, com as seguintes incumbências:
1) elaborar a Política Nacional de Saúde do Trabalhador para o SUS, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS e pela Comissão Intergestores Tripartite – CIT;
2) coordenar a RENAST com a participação das esferas estaduais e municipais de gestão do SUS;
3) elaboração de projetos de lei e normas técnicas pertinentes à área, com a participação de outros atores sociais como entidades representativas dos trabalhadores, universidades e organizações não governamentais;
4) inserir as ações de Saúde do Trabalhador na Atenção Básica, Urgência/Emergência, Rede Hospitalar, Vigilância Sanitária e Epidemiológica;
5) assessorar os Estados, os CEREST e os Municípios na realização de ações de alta complexidade, quando solicitado;
6) definir acordos e cooperação técnica com instituições afins com a Saúde do Trabalhador para capacitação e apoio à pesquisa na área;
7) definir rede de laboratórios de análises químicas e toxicológicas como referências regionais ou estaduais;
8) definir a Rede Sentinela em Saúde do Trabalhador no âmbito nacional; e
9) definir o financiamento federal para as ações de Saúde do Trabalhador.
ANEXO II
Funções das Secretarias Estaduais de Saúde na gestão da RENAST
As Secretarias Estaduais de Saúde devem definir diretrizes, regular e pactuar ações de Saúde do Trabalhador no âmbito do respectivo Estado e, quando necessário, atuar de forma integrada ou complementar aos municípios e serviços de referências regionais, enquanto instância gestora, técnica e política da área de saúde do trabalhador na região, com as seguintes competências:
1) elaborar a Política Estadual de Saúde do Trabalhador, aprovada pelo Conselho Estadual de Saúde e pela Comissão Intergestores Bipartite – CIB;
2) conduzir as negociações nas instâncias do SUS no sentido de inserir as ações de Saúde do Trabalhador no Plano Estadual de Saúde, bem como seu financiamento no âmbito estadual;
3) contribuir na elaboração de projetos de lei e normas técnicas pertinentes à área, com outros atores sociais como entidades representativas dos trabalhadores, universidades e organizações não-governamentais;
4) implementar as ações de atenção de média e alta complexidade, definidas em conjunto com a CIB;
5) assessorar os CEREST e as instâncias regionais e municipais na realização de ações de Saúde do Trabalhador, no âmbito do respectivo Estado;
6) definir e executar projetos especiais em questões de interesse estadual com repercussão local, incluindo para isto as equipes municipais, quando e onde couber;
7) realizar estudos e pesquisas definidos a partir de critérios de prioridade, considerando a aplicação estratégica dos recursos e conforme a demanda social;
8) articular e capacitar os profissionais de saúde do SUS, em especial as equipes dos centros regionais, da atenção básica e de outras vigilâncias e manter a educação continuada e a supervisão em serviço;
9) implementar estratégias de comunicação e de educação permanente em saúde dirigidas à sociedade em geral, aos trabalhadores e a seus representantes, aos profissionais de saúde e às autoridades públicas;
10) estabelecer e definir fluxo de trabalho integrado com a rede de exames radiológicos e de laboratórios de analises químicas e toxicológicas para avaliações de amostras de produtos e exames de interesse à saúde do trabalhador;
11) definir a Rede Sentinela em Saúde do Trabalhador no âmbito do Estado; e
12) participar das instâncias de definições políticas de desenvolvimento econômico e social junto às demais Secretarias de Estado.
ANEXO III
Funções das Secretarias Municipais de Saúde na gestão da RENAST
As Secretarias Municipais de Saúde devem executar as ações de Saúde do Trabalhador no âmbito do respectivo município, de forma pactuada regionalmente, com as seguintes competências:
1) realizar o planejamento e a hierarquização de suas ações, que devem ser organizadas em seu território a partir da identificação de problemas e prioridades;
2) atuar e orientar no desenvolvimento de protocolos de investigação e de pesquisa clínica e de intervenção, conjuntamente ou não, com as Universidades ou órgãos governamentais locais ou da rede do SUS;
3) articular com outros Municípios quando da identificação de problemas e prioridades comuns;
4) informar a sociedade, em especial os trabalhadores, a CIPA e os respectivos sindicatos sobre os riscos e danos à saúde no exercício da atividade laborativa e nos ambientes de trabalho;
5) capacitar os profissionais e as equipes de saúde para identificar e atuar nas situações de riscos à saúde relacionados ao trabalho, assim como para o diagnóstico dos agravos à saúde relacionados com o trabalho;
6) executar ações de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental;
7) definir a Rede Sentinela em Saúde do Trabalhador no âmbito do município;
8) tornar público o desenvolvimento e os resultados das ações de vigilância em saúde do trabalhador, sobretudo as inspeções sanitárias nos ambientes de trabalho e sobre os processos produtivos para garantir a transparência na condução dos processos administrativos no âmbito do direito sanitário.
ANEXO IV
Funções dos Centros de Referências Regionais em Saúde do Trabalhador
(CEREST – REGIONAL)
Aos CEREST Regionais, enquanto unidades especializadas de retaguarda para as ações de Saúde do Trabalhador no SUS, compete:
1) atuar como agentes facilitadores na descentralização das ações intra e intersetorial de Saúde do Trabalhador;
2) realizar e auxiliar na capacitação da rede de serviços de saúde, mediante organização e planejamento de ações em saúde do trabalhador em nível local e regional;
3) ser referência técnica para as investigações de maior complexidade, a serem desenvolvidas por equipe interdisciplinar e, quando necessário, em conjunto com técnicos do CEREST estadual;
4) dispor de delegação formal da vigilância sanitária nos casos em que a saúde do trabalhador não estiver na estrutura da vigilância em saúde ou da vigilância sanitária;
5) propor e assessorar a realização de convênios de cooperação técnica com os órgãos de ensino, pesquisa e instituições públicas com responsabilidade na área de saúde do trabalhador, de defesa do consumidor e do meio ambientes;
6) realizar intercâmbios com instituições que promovam o aprimoramento dos técnicos dos CEREST para que estes se tornem agentes multiplicadores;
7) subsidiar a formulação de políticas públicas e assessorar o planejamento de ações junto aos Municípios;
8) assessorar o poder legislativo em questões de interesse público;
9) contribuir no planejamento e na execução da proposta de formação profissional da rede do SUS e nos pólos de capacitação;
10) facilitar o desenvolvimento de estágios, trabalho e pesquisa com as universidades locais, as escolas e os sindicatos, entre outros;
11) contribuir nos projetos das demais assessorias técnicas municipais;
12) fomentar as relações interinstitucionais;
13) articular a vigilância em saúde do trabalhador com ações de promoção como proposta de Municípios saudáveis;
14) apoiar a organização e a estruturação da assistência de média e alta complexidade, no âmbito local e regional, para dar atenção aos acidentes de trabalho e aos agravos contidos na Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, que constam na Portaria nº 1339/GM, de 18 de novembro de 1999, e aos agravos de notificação compulsória citados na Portaria GM nº 777, de 28 de abril de 2004:
a) acidente de trabalho fatal;
b) acidentes de trabalho com mutilações;
c) acidente com exposição a material biológico;
d) acidentes do trabalho com crianças e adolescentes;
e) dermatoses ocupacionais;
f) intoxicações exógenas, por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados;
g) lesões por esforços repetitivos (LER), distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT);
h) pneumoconioses;
i) perda auditiva induzida por ruído (PAIR);
j) transtornos mentais relacionados ao trabalho; e
l) câncer relacionado ao trabalho;
15) prover subsídios para o fortalecimento do controle social na região e nos municípios do seu território de abrangência;
16) participar do Pólo Regional de Educação Permanente de forma a propor e pactuar as capacitações em Saúde do Trabalhador consideradas prioritárias;
17) estimular, prover subsídios e participar da pactuação da Rede de Serviços Sentinela em Saúde do Trabalhador na região de sua abrangência;
18) subsidiar a pactuação da inclusão de ações em Saúde do Trabalhador na PPI da vigilância, em sua área de abrangência;
19) estabelecer os fluxos de referência e contra-referência com encaminhamentos para níveis de complexidade diferenciada;
20) desenvolver práticas de aplicação e de treinamento regional para a utilização dos Protocolos em Saúde do Trabalhador, visando à consolidação dos CEREST como referências de diagnóstico e de estabelecimento da relação entre o quadro clínico e o trabalho;
21) fornecer subsídios para a pactuação das ações em Saúde do Trabalhador nas agendas municipais de saúde em sua área de cobertura, assim como na Programação Pactuada e Integrada – PPI, em conjunto com o setor de planejamento, controle e avaliação;
22) prover suporte técnico especializado para a rede de serviços do SUS efetuar o registro, a notificação e os relatórios sobre os casos atendidos e o encaminhamento dessas informações aos órgãos competentes, visando às ações de vigilância e proteção à saúde;
23) prover suporte técnico às ações de vigilância, de média e alta complexidade, de intervenções em ambientes de trabalho, de forma integrada às equipes e aos serviços de vigilância municipal e/ou estadual;
24) prover retaguarda técnica aos serviços de vigilância epidemiológica para processamento e análise de indicadores de agravos à saúde relacionados com o trabalho em sua área de abrangência;
25) desenvolver ações de promoção à Saúde do Trabalhador, incluindo ações integradas com outros setores e instituições, tais como Ministério do Trabalho, da Previdência Social e Ministério Público, entre outros;
26) participar, no âmbito do seu território de abrangência, do treinamento e da capacitação de profissionais relacionados com o desenvolvimento de ações no campo da Saúde do Trabalhador, em todos os níveis de atenção.
ANEXO V
Atribuições dos Centros de Referências Estaduais em Saúde do Trabalhador
(CEREST – ESTADUAL)
Ao CEREST estadual compete:
1) participar na elaboração e na execução da Política de Saúde do Trabalhador no Estado;
2) participar do planejamento das Ações em Saúde do Trabalhador no âmbito estadual;
3) participar de parcerias e de articulações para o desenvolvimento de ações intersetoriais em Saúde do Trabalhador no âmbito estadual;
4) acompanhar e auxiliar no Planejamento dos CEREST Regionais, respeitando a autonomia e a realidade regional;
5) participar do Pólo Estadual de Educação Permanente, apontando as necessidades de capacitação e formação em saúde do trabalhador no âmbito estadual, assim como de colaborações na elaboração de programas de formação, especialização e qualificação de profissionais de saúde para execução das ações nessa área;
6) promover e estimular intercâmbio técnico-científico entre instituições nacionais, estrangeiras e Secretarias Estaduais de Saúde – SES.
7) estruturar o Observatório Estadual de Saúde do Trabalhador;
8) estimular, prover subsídios e participar da pactuação para definição da Rede Sentinela de Serviços em Saúde do Trabalhador no Estado;
9) contribuir para as ações de Vigilância em Saúde, com subsídios técnicos e operacionais para a vigilância epidemiológica, ambiental e sanitária;
10) definir as linhas de cuidado para todas os agravos de notificação compulsória dispostos na Portaria nº777/04/GM, a serem seguidas para a atenção integral dos trabalhadores usuários do SUS;
11) contribuir na identificação e avaliação da saúde de adolescentes e crianças submetidas a situações de trabalho, assim como atuar com outros setores de governo e da sociedade na prevenção do trabalho infantil;
12) determinar fluxos de referência e contra-referência de cada linha de cuidado de atenção integral à Saúde do Trabalhador;
13) subsidiar a pactuação da inclusão de ações em Saúde do Trabalhador na agenda estadual de saúde e na PPI, em conjunto com os setores de planejamento, controle e avaliação;.
14) subsidiar a pactuação da inclusão de ações em Saúde do Trabalhador na PPI da vigilância;
15) desenvolver práticas de aplicação, validação e capacitação de Protocolos de Atenção em Saúde do Trabalhador, visando consolidar os CEREST como referências de diagnóstico e de estabelecimento da relação entre o quadro clínico e o trabalho;
16) desenvolver estudos e pesquisas na área de Saúde do Trabalhador e do meio ambiente, atuando em conjunto com outras unidades e instituições, públicas ou privadas, de ensino e pesquisa ou que atuem em áreas afins à saúde e ao trabalho;
17) dar suporte técnico para o aperfeiçoamento de práticas assistenciais interdisciplinares em Saúde do Trabalhador, organizadasna forma de projetos;
18) propor normas relativas a diagnóstico, tratamento e reabilitação de pacientes portadores de agravos à saúde decorrentes do trabalho;
19) promover eventos técnicos, elaboração de protocolos clínicos e manuais;
20) prestar suporte técnico para que os Municípios executem a pactuação regional, a fim de garantir, em toda a área do Estado, o atendimento aos casos de doenças relacionadas ao trabalho;
21) participar, no âmbito de cada Estado, do treinamento e da capacitação de profissionais relacionados com o desenvolvimento de ações no campo da Saúde do Trabalhador, em todos os níveis de atenção: Vigilância em Saúde, PSF, Unidades Básicas, Ambulatórios, Pronto-Socorros, Hospitais Gerais e Especializados;
22) apoiar a organização e a estruturação da assistência de média e alta complexidade, no âmbito estadual, para dar atenção aos acidentes de trabalho e aos agravos contidos na Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, que constam na Portaria nº 1339/GM, de 18 de novembro de 1999, e aos agravos de notificação compulsória citados na Portaria GM nº 777, de 28 de abril de 2004:
a) acidente de trabalho fatal;
b) acidentes de trabalho com mutilações;
c) acidente com exposição a material biológico;
d) acidentes do trabalho com crianças e adolescentes;
e) dermatoses ocupacionais;
f) intoxicações exógenas, por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados;
g) lesões por esforços repetitivos (LER), distúrbios osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT);
h) pneumoconioses;
i) perda auditiva induzida por ruído (PAIR);
j) transtornos mentais relacionados ao trabalho; e
l) câncer relacionado ao trabalho;
23) todos os CEREST estaduais deverão dispor de bases de dados disponíveis e atualizados, no mínimo com os seguintes componentes para sua respectiva área de abrangência:
a) mapa de riscos no trabalho;
b) mapa de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho;
c) indicadores sociais econômicos de desenvolvimento, força de trabalho e IDH;
d) informações sobre benefícios pagos pela Previdência Social e outros órgãos securitários;
e) capacidade Instalada do SUS;
f) PPI; e
g) estrutura regional e funcionamento do INSS e da Delegacia Regional do Trabalho.
ANEXO VI
Composição das Equipes dos CEREST
Recursos Humanos Mínimos dos CEREST
Modalidade |
Equipe Mínima |
Recursos Humanos Mínimos |
CEREST REGIONAL |
10 |
– 4 profissionais de nível médio*, sendo ao menos 2 auxiliares de enfermagem. – 6 profissionais de nível universitário**, sendo ao menos 2 médicos (20 horas semanais) e 1 enfermeiro (40 horas semanais). |
CEREST ESTADUAL |
15 |
– 5 profissionais de nível médio*, sendo ao menos 2 auxiliares de enfermagem. – 10 profissionais de nível superior**, sendo ao menos 2 médicos (20 horas) e 1 enfermeiro (40 horas). |
(*) – Profissional de nível médio: auxiliar de enfermagem, técnico de higiene e segurança do trabalho, auxiliar administrativo, arquivistas, entre outros.
(**) – Profissional de nível superior, com experiência comprovada de, no mínimo, dois anos, em serviços de Saúde do Trabalhador e/ou com especialização em Saúde Pública, ou especialização em Saúde do Trabalhador: médicos generalistas, médicos do trabalho, médicos especialistas, odontologistas, engenheiros, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, sociólogos, ecólogos, biólogos, terapeutas ocupacionais, advogados, relações públicas, educadores, comunicadores, entre outros.
ANEXO VII
Distribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador habilitados e a serem habilitados
Regiões/Estados |
População |
CEREST Habilitados até julho de 2005 |
CEREST a serem habilitados (ampliação) |
Total |
NORTE |
13.504.612 |
9 |
10 |
19 |
Rondônia |
1.431.776 |
1 |
1 |
2 |
Acre |
586.945 |
1 |
1 |
2 |
Amazonas |
2.961.804 |
1 |
2 |
3 |
Roraima |
346.866 |
1 |
1 |
2 |
Amapá |
516.514 |
1 |
1 |
2 |
Pará |
6.453.699 |
2 |
3 |
5 |
Tocantins |
1.207.008 |
2 |
1 |
3 |
NORDESTE |
48.845.219 |
28 |
28 |
56 |
Maranhão |
5.803.283 |
2 |
3 |
5 |
Piauí |
2.898.191 |
1 |
3 |
4 |
Ceará |
7.654.540 |
4 |
4 |
8 |
Rio Grande do Norte |
2.852.800 |
2 |
2 |
4 |
Paraíba |
3.494.965 |
2 |
2 |
4 |
Pernambuco |
8.084.722 |
4 |
5 |
9 |
Alagoas |
2.887.526 |
2 |
2 |
4 |
Sergipe |
1.846.042 |
1 |
2 |
3 |
Bahia |
13.323.150 |
10 |
5 |
15 |
SUDESTE |
74.447.443 |
55 |
28 |
83 |
Espírito Santo |
3.201.712 |
3 |
2 |
5 |
Minas Gerais |
18.343.518 |
12 |
7 |
19 |
Rio de Janeiro |
14.724.479 |
5 |
11 |
16 |
São Paulo |
38.177.734 |
35 |
07 |
42 |
SUL |
25.734.111 |
12 |
16 |
28 |
Paraná |
9.797.965 |
3 |
7 |
10 |
Santa Catarina |
5.527.718 |
3 |
4 |
7 |
Rio Grande do Sul |
10.408.428 |
6 |
6 |
12 |
CENTRO-OESTE |
12.101.547 |
6 |
08 |
14 |
Mato Grosso |
2.000.000 |
1 |
2 |
3 |
Mato Grosso do Sul |
2.140.620 |
2 |
1 |
3 |
Goiás |
7.000.000 |
2 |
3 |
5 |
Distrito Federal |
2.097.447 |
1 |
2 |
3 |
TOTAL |
174.632.932 |
110 |
90 |
200* |
(*) A ampliação por estado dar-se-á mediante o pleito pactuado nas CIB, aprovados pelo Ministério da Saúde segundo os critérios definidos nesta Portaria, com destaque para a capacidade instalada no município e na região da implantação dos novos serviços.
Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide.
O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando a necessidade de se atualizarem parâmetros sobre a artrite reumatoide no Brasil, e de se estabelecerem diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com essa doença;
Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são resultado de consenso técnico-científico e formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação; e
Considerando a avaliação técnica da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos(DAF/SCTIE/MS) e do Departamento de Atenção Especializada (DAE/SAS/MS), resolve:
Art. 1º Fica aprovado, na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Artrite Reumatoide. Parágrafo único. O Protocolo, objeto desta Portaria, que contém o conceito geral da artrite reumatoide, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.
Art. 2º Fica obrigatória a cientificação ao paciente, ou a seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da artrite reumatoide, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo.
Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme sua competência e pactuações, deverão estruturar a Rede Assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com a doença, em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.
Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR
ANEXO
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS ARTRITE REUMATOIDE
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DE LITERATURA
Em 20/11/2012, foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane.
Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos "Arthritis, Rheumatoid/therapy"[Majr:noexp] AND ("2002/11/24"[PDat]: "2012/11/20"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb])), foram encontrados 93 artigos. Com os termos "Arthritis, Juvenile Rheumatoid/ therapy"[Mesh] AND systematic[sb], a busca resultou em 71 artigos.
Na base de dados Embase, com os termos 'rheumatoid arthritis'/exp/mj AND 'therapy'/exp/mj AND ([cochrane review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim AND [24-11-2002]/sd NOT [20-11-2012]/sd, foram encontrados 58 artigos.
Na base de dados Cochrane, utilizando-se os termos "rheumatoid and arthritis:ti" (com busca limitada ao título), a busca resultou em 67 artigos.
Desses 289 resultados foram selecionados revisões sistemáticas/ meta-análises e ensaios clínicos randomizados mais recentes, sendo excluídos os trabalhos duplicados, os relatos e séries de casos, os estudos de validação, os estudos- piloto, aqueles sobre outras doenças, os com desfechos laboratoriais, os com animais, os com terapias sem base fisiopatológica ou indisponíveis no Brasil, restando 135 referências.
Com o objetivo de incluir referências sobre classificação e tratamento bem como sobre epidemiologia e custo-efetividade nacionais da doença também foram realizadas, na mesma data, buscas na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos ((Arthritis, Rheumatoid[MeSH Terms]) AND criteria[Title]) AND (diagnostic[ Title] or classification[Title]). Dessa busca, resultaram 223 artigos.
Com os termos ((Arthritis, Rheumatoid[MeSH Terms]) AND recommendations[Title]) AND (acr[Title] OR eular[Title]), foram encontrados 16 artigos, e com os termos Brazil[All Fields] AND ("Arthritis, Rheumatoid"[MeSH Terms] OR "Arthritis, Rheumatoid"[All Fields]), 324 artigos.
Desses 563 resultados foram excluídos os duplicados, os relatos e séries de casos, os estudos de validação, os estudos-piloto, aqueles sobre outras doenças, os com desfechos laboratoriais, os com animais, os com terapias sem base fisiopatológica ou indisponíveis no Brasil, os com mais de 10 anos (exceto estudos epidemiológicos), aqueles em idiomas que não inglês, português e espanhol, restando 34 referências. Também foi utilizada como referência na elaboração deste Protocolo a compilação UpToDate, versão 20.8.
Os critérios de busca adotados foram escolhidos com o objetivo de permitir acesso amplo e focado aos trabalhos de maior relevância, tendo em vista a expressiva quantidade de estudos publicados sobre o tema. Posteriormente à Consulta Pública, a busca adicional de estudos relevantes para o tema também foi realizada, sendo acrescentadas 13 referências bibliográficas.
2 INTRODUÇÃO
A Artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, inflamatória, sistêmica e crônica, caracterizada por sinovite periférica e por diversas manifestações extra-articulares. No Brasil, um estudo de 2004 mostrou prevalência de 0,46%, representando quase um milhão de pessoas com essa doença, o que confirma o achado do estudo multicêntrico, realizado em 1993, que verificou uma prevalência de AR em adultos variando de 0,2%-1%, nas macrorregiões brasileiras, ocorrendo predominantemente em mulheres entre a quarta e sexta décadas de vida (1-4).
Apesar de a etiopatogenia de AR ainda não ser inteiramente conhecida, muito se avançou no tema nos últimos anos. No início, a observação do aumento da incidência de AR entre familiares, principalmente entre gêmeos monozigóticos, sugeria um componente genético em sua etiopatogênese. Com o avanço dos estudos, foi identificado o antígeno leucocitário humano (human leukocyte antigen – HLA), considerado o principal fator genético no desenvolvimento dessa doença. Diversos alelos de HLA-DRB1 vêm sendo associados a AR em populações variadas. Em estudo brasileiro com pacientes em sua maioria com herança mista, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de AR foram a presença dos alelos HLA-DRB1 SE (shared epitope – epitopo compartilhado) e a detecção de anticorpos contra peptídios citrulinados cíclicos (anti-CCP) (5). No entanto, variações fenotípicas e de incidência apontam para fatores ambientais que, além da predisposição genética, contribuem para o surgimento da doença, tais como tabagismo e infecções periodontais (6).
A AR é bastante variável quanto à apresentação clínica, à gravidade e ao prognóstico. Sua forma clínica mais comum é a poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações com caráter crônico e destrutivo, podendo levar a relevante limitação funcional, comprometendo a capacidade laboral e a qualidade de vida, resultando em significativo impacto pessoal e social, com elevados custos indiretos, segundo estimativas nacionais (7-10). A associação de AR a neutropenia e esplenomegalia, que ocorre mais nos casos de AR de longa evolução, é chamada de Síndrome de Felty. Dados de um estudo brasileiro de pacientes com AR inicial sugerem que a apresentação clínica mais comum seja a poliartrite aguda (70%) com sinovite persistente nas mãos (91%) e rigidez matinal prolongada (mais de 2 horas) (11). A rigidez matinal pode ser o sintoma inicial e costuma ser um indício de doença ativa. As articulações interfalangianas proximais (IFP) e metacarpofalangianas (MCF) são acometidas em mais de 90% dos casos (12).
A artrite reumatoide juvenil (ARJ) é o nome dado pelo Colégio Americano de Reumatologia à doença articular inflamatória que se inicia antes dos 16 anos de idade com duração de pelo menos 6 semanas. Há três tipos de ARJ: (a) de início sistêmico (doença de Still), (b) de início poliarticular e (c) de início pauciarticular. O tipo ARJ de início poliarticular apresenta dois subtipos: com fator reumatoide (FR) negativo e com fator reumatoide positivo. Apenas o subtipo poliarticular com FR positivo assemelha-se clinicamente a AR do adulto (13).
Mais recentemente, a expressão artrite idiopática juvenil (AIJ), criada pela Liga Internacional de Associações para Reumatologia, tem sido utilizada como nomenclatura global para todas as artrites de causa desconhecida que se iniciam antes dos 16 anos e que persistem por pelo menos 6 semanas. Há sete tipos de AIJ: (a) artrite sistêmica, (b) oligoartrite, (c) poliartrite com FR negativo, (d) poliartrite com FR positivo, (e) artrite psoriásica, (f) artrite relacionada a entesite e (g) outras artrites. Atualmente, a AIJ é a classificação internacional padrão para o diagnóstico das artrites crônicas da infância de causa desconhecida (13).
O tratamento e o acompanhamento adequados de pacientes com AR devem seguir as práticas embasadas em evidências, descritas neste Protocolo (14, 15).
A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para atendimento especializado conferem à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.
3 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)
– M05.0 Síndrome de Felty
– M05.1 Doença reumatoide do pulmão
– M05.2 Vasculite reumatoide
– M05.3 Artrite reumatoide com comprometimento de outros órgãos e sistemas
– M05.8 Outras artrites reumatoides soropositivas
– M06.0 Artrite reumatoide soronegativa
– M06.8 Outras artrites reumatoides especificadas
– M08.0 Artrite reumatoide juvenil
4 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de AR é estabelecido com base em achados clínicos e exames complementares. Nenhum exame isoladamente, seja laboratorial, de imagem ou histopatológico, estabelece o diagnóstico (2,16).
Sem tratamento adequado, o curso da doença é progressivo, determinando deformidades decorrentes da lassidão ou ruptura dos tendões e das erosões articulares. Entre os achados tardios, podem-se identificar desvio ulnar dos dedos ou "dedos em ventania", deformidades em "pescoço de cisne" (hiperextensão das articulações IFP e flexão das interfalangianas distais – IFD), deformidades em "botoeira" (flexão das IFP e hiperextensão das IFD), "mãos em dorso de camelo" (aumento de volume do punho e das articulações MCF com atrofia interóssea dorsal), joelhos valgos (desvio medial), tornozelos valgos (eversão da articulação subtalar), hálux valgo (desvio lateral do hálux), "dedos em martelo" (hiperextensão das articulações metatarsofalangianas – MTF e extensão das IFD), "dedos em crista de galo" (deslocamento dorsal das falanges proximais com exposição da cabeça dos metatarsianos) e pés planos (arco longitudinal achatado) (12).
O acometimento da coluna cervical (C1-C2) com subluxação atlantoaxial geralmente manifesta-se por dor irradiada para a região occipital, perda da lordose fisiológica cervical e resistência à movimentação passiva. Quando sintomas neurológicos, como parestesias periféricas ou perda do controle esfincteriano, surgem, a mortalidade é de 50% em 1 ano. A suspeita clínica pode ser comprovada por radiografia de coluna cervical funcional, em que a distância entre o processo odontoide e o arco anterior de C1 acima de 3 mm (ou entre o processo odontoide e o arco posterior de C1 abaixo de 14 mm) indica aumento de risco de compressão medular (17,18).
As manifestações extra-articulares (nódulos reumatoides, vasculite, derrame pleural, episclerite e escleromalacia perfurante, entre outras) correlacionam-se com pior prognóstico. Além da perda de capacidade funcional, pode haver aumento também da mortalidade, o que demonstra a gravidade da doença (17).
Na avaliação complementar dos pacientes com AR, a titulação de autoanticorpos, tais como FR (sensibilidade de 75% e especificidade de 85%) e anti-CCP (sensibilidade de 75% e especificidade de 95%) tem importância diagnóstica e prognóstica. Em estudo observacional brasileiro, não houve variação na prevalência de FR e anti-CCP ao longo de 3 anos de acompanhamento de pacientes com AR (19). Recomenda-se a solicitação de anti-CCP apenas para casos em que o FR seja negativo ou quando haja dúvida diagnóstica.
Alguns aspectos clínicos e laboratoriais estão relacionados à progressão mais rápida da destruição articular e devem ser identificados desde o momento do diagnóstico. Os fatores de mau prognóstico são sexo feminino, tabagismo, baixo nível socioeconômico, início da doença em idade mais precoce, FR ou anti-CCP em títulos elevados, provas inflamatórias (velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa) persistentemente elevadas, grande número de articulações edemaciadas, manifestações extra-articulares, elevada atividade inflamatória da doença, presença precoce de erosões na evolução da doença e presença do epítopo compartilhado, este um exame não utilizado na rotina assistencial (16). Critérios de classificação são adotados por pesquisadores para a identificação científica de indivíduos com determinada doença, tal como ocorre em estudos clínicos. Por outro lado, critérios de diagnóstico têm como objetivo auxiliar o médico assistente a identificar esses indivíduos na prática clínica. Com frequência, os critérios de classificação são utilizados também para o diagnóstico.
Com o objetivo de permitir a classificação de indivíduos com AR, foram estabelecidos critérios pelo American College of Rheumatology – ACR em 1987 e, mais recentemente, pelo American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism – ACR/EULAR em 2010 (20-22). As acurácias diagnósticas desses critérios são comparáveis, sendo os últimos mais sensíveis para casos iniciais (23-26). Apesar disso, os critérios de 2010 não identificam alguns pacientes classificados pelos critérios de 1987, especialmente aqueles com artrite simétrica soronegativa e limitada a poucas articulações (24,27-32).
Este Protocolo adota as seguintes recomendações gerais no que se refere ao diagnóstico de AR (2):
– o diagnóstico de AR deve ser feito considerando-se achados clínicos e exames complementares;
– o diagnóstico diferencial de AR deve ser elaborado com atenção, considerando-se artrites secundárias a infecções, neoplasias e artrite psoriásica, dentre outras;
– a titulação de FR é um exame diagnóstico relevante, mas com sensibilidade e especificidade limitadas na AR inicial;
– a titulação de anticorpos contra peptídios citrulinados cíclicos (anti-CCP) é exame com sensibilidade semelhante à do FR, mas com especificidade superior, especialmente nos casos iniciais de AR, devendo ser utilizado apenas se o FR for negativo ou em caso de dúvida diagnóstica;
– a avaliação por meio de marcadores de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa)
deve ser solicitada na suspeita clínica de AR;
– radiografia simples deve ser realizada para avaliação diagnóstica e prognóstica de AR; ultrassonografia e ressonância magnética podem ser solicitadas na AR inicial sem erosões à radiografia;
– algum índice combinado de atividade de doença (ICAD) e algum instrumento de medida da capacidade funcional, tal como o Health Assessment Questionnaire (HAQ), devem ser utilizados regularmente no momento do diagnóstico e no monitoramento de AR; e
– na avaliação inicial de AR, fatores de mau prognóstico devem ser pesquisados.
Dessa forma, o diagnóstico de pacientes com AR deve ser feito considerando-se o tempo de evolução da artrite, a presença de autoanticorpos, a elevação de provas inflamatórias e as alterações compatíveis em exames de imagem, tal como descrito nos critérios de classificação ACR 1987 e ACR/EULAR 2010 (item 5 Critérios de inclusão).
5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos neste Protocolo os pacientes que preencherem os critérios ACR de 1987 ou os critérios ACR/EULAR de
2010 para classificação de AR (20-22).
Nos critérios ACR são necessários quatro dos sete critérios abaixo para classificar um paciente como tendo artrite reumatoide, sendo que os critérios de 1 a 4 devem estar presentes em pacientes com história de pelo menos 6 semanas de evolução:
1. rigidez matinal (nas articulações, com pelo menos 1 hora de duração);
2. artrite de 3 ou mais das seguintes áreas: articulações IFT proximais, articulações MCF, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e artcilações MTF;
3. artrite de mãos (punhos, articulações MCF ou IFT proximais);
4. artrite simétrica (mesma área em ambos os lados do corpo);
5. nódulo reumatoide (presença de 1 ou mais nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou superfícies extensoras ou regiões periarticulares);
6. FR (presente em qualquer título);
7. alterações radiográficas (erosões ou descalcificação periarticular em radiografias posteroanteriores de mãos e punhos).
Os critérios ACR/EULAR (pontuação de pelo menos 6 em 10) devem estar presentes em pacientes com sinovite clínica em pelo menos uma articulação, que não seja justificada por outra causa):
1. envolvimento articular, excluídas as articulações IFT distais de mãos e pés, primeiras MTF e primeiras carpometacárpicas (0-5)
– 1 articulação grande (ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos): 0
– 2 a 10 articulações grandes (ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos): 1
– 1 a 3 articulações pequenas (articulações MCF, 1a IFT, IFT proximais, 2a a 5a MTF e punhos): 2
– 4 a 10 articulações pequenas (articulações MCF, 1ª TF, TF proximais, 2ª a 5ª MTF e punhos): 3
– mais de 10 articulações (pelo menos uma pequena articulação e grandes articulações temporomandibulares, esternoclaviculares e acromioclaviculares): 5
2. sorologia (0-3)
– FR e anti-CCP negativos: 0
– FR ou anti-CCP positivos em baixos títulos (até 3 vezes o limite superior da normalidade): 2
– FR ou anti-CCP positivos em altos títulos (3 vezes acima do limite superior da normalidade): 3
3. duração dos sintomas (0-1)
– menos de 6 semanas: 0
– igual ou superior a 6 semanas: 1
4. reagentes de fase aguda (0-1)
– proteína C reativa e velocidade de sedimentação globular normais: 0
– proteína C reativa ou velocidade de sedimentação globular alteradas: 1
Os novos critérios de classificação de AR (2010) têm como pré-requisito a exclusão de outras causas de artrite, no entanto a maioria dos estudos clínicos utilizou os critérios anteriores, de 1987.
Assim, com base na importância do reconhecimento precoce e do tratamento adequado dos casos iniciais de AR, optou- se por manter ambos neste Protocolo: os critérios mais estudados (1987) e os mais sensíveis para os casos iniciais (2010).
Para ser classificado como portador de ARJ, o indivíduo deve apresentar artrite de causa desconhecida. Para tanto devem ser excluídas as artrites traumáticas, reacionais, infeciosas, transitórias, paraneoplásicas, vasculares, causadas por doenças de depósito (por exemplo, mucopolissacaridose, doença de Fabry) entre outras. A doença deve ter iniciado antes dos 16 anos de idade e a duração dos sintomas deve ser igual ou superior a 6 semanas (13).
6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Serão excluídos do uso de medicamento preconizado neste Protocolo os pacientes que apresentarem contraindicação absoluta ao seu respectivo uso (Quadro 1).
7 CASOS ESPECIAIS
Serão considerados casos especiais os pacientes com os seguintes diagnósticos: doença reumatoide do pulmão, vasculite reumatoide (diagnosticadas em indivíduos com AR e manifestações compatíveis) e ARJ.
A doença reumatoide do pulmão e vasculite reumatoide são manifestações extra-articulares geralmente graves, tratadas com imunossupressores.
Pulsoterapia com succinato de metilprednisolona intravenosa, prednisona por via oral, azatioprina por via oral, ciclosporina por via oral e ciclofosfamida intravenosa são opções terapêuticas (33). Em geral, inicia-se com pulsoterapia de metilprednisolona (com ou sem ciclofosfamida, dependendo da gravidade das manifestações da doença). Caso não seja usada ciclofosfamida, pode ser iniciada azatioprina ou ciclosporina em associação à pulsoterapia.
Posteriormente, realiza-se redução gradual do glicocorticoide, com o objetivo de manter a doença controlada apenas com azatioprina, ciclosporina ou ciclofosfamida de manutenção.
O tratamento da ARJ segue, em linhas gerais, os mesmos passos da doença no adulto, mas com especificidades: Inicia- se com anti-inflamatórios não esteroides (AINE), sendo o naproxeno o preferencial.
Raramente, os AINE conseguem controlar isoladamente a artrite. Havendo necessidade de uso de outro medicamento, deve-se optar pelo metotrexato. A sulfassalazina, cloroquina, hidroxicloroquina, leflunomida, azatioprina, ciclosporina, glicocorticoide sistêmico ou intra-articular podem ser indicados a critério clínico. A sulfassalazina não é recomendada para a forma sistêmica. A ciclosporina é preferencialmente recomendada na síndrome de ativação macrofágica, ou linfo-histiocitose hemofagocítica. Na persistência de artrite, após 3 a 6 meses de tratamento, deve-se iniciar medicamento modificador do curso da doença (MMCD) biológico, entre eles o adalimumabe, etanercepte, infliximabe, abatacepte e tocilizumabe, sendo este último apenas para a forma sistêmica (34-37). A associação de MMCD biológicos não deve ser utilizada (35,38-50). Nos casos de falha ao tratamento com MMCD biológico, deve-se seguir o recomendado no item "Estratégia Terapêutica".
8 TRATAMENTO
O tratamento de AR deve ser iniciado o mais breve possível, uma vez que a terapia medicamentosa intensiva instituída precocemente previne danos estruturais (erosões), melhorando a capacidade funcional (1,10,51,52). O período inicial da doença, principalmente os doze primeiros meses (AR inicial), configura uma janela de oportunidade terapêutica, isto é, um momento em que a intervenção farmacológica efetiva pode mudar o curso da doença (53). Em alguns países, o acompanhamento por reumatologista é uma política assistencial custo-efetiva (54), devendo ser o preferencial. Intervenções educacionais podem ser úteis na implementação de protocolos clínicos para essa doença (55).
8.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
O tratamento não medicamentoso de AR inclui educação do paciente e de sua família, terapia ocupacional, exercícios, fisioterapia, apoio psicossocial e cirurgia. As evidências de tratamento não medicamentoso são escassas, mas acredita- se que tenha papel importante na melhora clínica e funcional dos pacientes (56-65).
Terapia ocupacional e órteses de punho e dedos têm pouca evidência de validade na AR de longa data (56,66-71). Exercícios contra resistência são seguros e eficazes na AR, melhorando a força muscular e o tempo de deslocamento (72,73).
Exercícios aeróbicos parecem melhorar de forma discreta a qualidade de vida, a capacidade funcional e a dor em pacientes com AR estável, havendo estudos em andamento sobre o tema (74-78).
Fisioterapia pode propiciar benefício, havendo ainda grande heterogeneidade de métodos entre os trabalhos disponíveis (79-84).
Intervenções psicológicas são eficazes no tratamento a curto prazo de AR, especialmente aumentando a atividade física e reduzindo a ansiedade e a depressão (85, 86).
Para a subluxação atlantoaxial, o tratamento cirúrgico parece ser melhor do que o conservador em estudos observacionais (87).
Tratamentos cirúrgicos de outras articulações ainda carecem de evidências consistentes (88,89).
O benefício da acupuntura ainda é controverso devido a limitações metodológicas significativas dos estudos realizados (90-92).
Terapias alternativas e complementares não apresentam, até o momento, evidências que sustentem a recomendação de seu uso (93-104).
Sinovectomia radioisotópica (radiossinoviórtese) parece apresentar eficácia quando comparada ao uso de glicocorticoide intraarticular, no entanto a heterogeneidade dos poucos estudos disponíveis restringe essa recomendação de tratamento (105,106).
O benefício trazido por modificações nutricionais ainda é incerto, devendo ser considerados seus possíveis eventos adversos, tal como o emagrecimento, que contribuem para o grande número de perdas de acompanhamento nos estudos (107).
Em resumo, para pacientes com AR, inclusive os casos especiais, recomendam-se exercício físico regular, terapia ocupacional, órteses, fisioterapia e terapia psicológica de forma individualizada.
8.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso de AR inclui o uso de antiinflamatórios não esteroides (AINE), glicocorticoides, medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) – sintéticos e biológicos
– e imunossupressores (1,108). O uso seguro desses fármacos exige o conhecimento de suas contraindicações absolutas (Quadro 1).
Quadro 1 – Contraindicações Absolutas dos Fármacos Utilizados no Tratamento da Artrite Reumatoide (109):
FÁRMACOS |
CONTRA INDICAÇÕES |
Prednisona, succninato de me- tilprednisolona, acetato de metilprednisolona, prednisolona. |
– Hipersensibilidade conhecida a medicamento, classe ou componentes. – Tuberculose sem tratamento. |
Naproxeno |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Sangramento gastrointestinal não |
|
controlado. – Elevação de transaminases/aminotransferases igual ou 3 vezes acima do limite superior da normalidade. – Taxa de depuração de creatinina inferior a 30 ml/min/1,73m2 de superfície corporal na ausência de terapia dialítica crônica. |
Metotrexato |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Tuberculose sem tratamento. -Infecção bacteriana com indicação de uso de antibió-tico. – Infecção fúngica ameaçadora à vida. – Infecção por herpes zoster ativa. – Hepatites B ou C agudas. – Gestação, amamentação e concepção (homens e mu-lheres). – Elevação de aminotransferases/transaminases igual ou 3 vezes acima do limite superior da normalidade. – Taxa de depuração de creatinina inferior a 30 ml/min/1,73m2 de superfície corporal na ausência de terapia dialítica crônica. |
Sulfassalazina |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Porfiria. – Tuberculose sem tratamento. – Hepatites B ou C agudas. – Artrite reumatoide juvenil, forma sistêmica. – Elevação de aminotransferases/transaminases igual ou 3 vezes acima do limite superior da normalidade. |
Leflunomida |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Tuberculose sem tratamento. – Infecção bacteriana com indicação de uso de antibió-tico.
– Infecção fúngica ameaçadora à vida. – Infecção por herpes zoster ativa. – Hepatites B ou C agudas. – Gestação, amamentação e concepção (homens e mulheres). – Elevação de aminotransferases/transaminases igual ou 3 vezes acima do limite superior da normalidade. – Taxa de depuração de creatinina inferior a 30 ml/min/1,73m2 de superfície corporal na ausência de terapia dialítica crô-nica. |
Hidroxicloroquina e cloroquina |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Retinopatia. |
Adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, infliximabe, golimumabe. |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes.
– Tuberculose sem tratamento. – Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico. – Infecção fúngica ameaçadora à vida. – Infecção por herpes zoster ativa. – Hepatites B ou C agudas. – Doença linfoproliferativa nos últimos 5 anos. – Insuficiência cardíaca congestiva classes III ou IV. – Doença neurológica desmielinizante. |
Abatacepte |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Tuberculose sem tratamento. – Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico. – Infecção fúngica ameaçadora à vida. – Infecção por herpes zoster ativa. – Hepatites B ou C agudas. |
Rituximabe |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Tuberculose sem tratamento. – Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico. – Infecção fúngica ameaçadora à vida. – Infecção por herpes zoster ativa. – Leucoencefalopatia multifocal progressiva. – Hepatites B ou C agudas. |
Tocilizumabe |
-Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Tuberculose sem tratamento. – Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico. – Infecção fúngica ameaçadora à vida. – Infecção por herpes zoster ativa. – Hepatites B ou C agudas. |
|
– Elevação de aminotransferases/transaminases igual ou 3 vezes acima do limite superior da normalidade. – Contagem total de neutrófilos inferior a 1.000/mm3. – Contagem total de plaquetas inferior a 50.000/mm3. – Risco iminente de perfuração intestinal. |
Azatioprina |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Tuberculose sem tratamento. – Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico. – Infecção fúngica ameaçadora à vida. – Infecção por herpes zoster ativa. – Hepatites B ou C agudas. |
Ciclosporina |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Tuberculose sem tratamento. – Infecção bacteriana com indicação de uso de antibió-tico.
– Infecção fúngica ameaçadora à vida. – Infecção por herpes zoster ativa. – Hepatites B ou C agudas. – Hipertensão arterial sistêmica grave não controlada. |
Ciclofosfamida |
– Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes. – Tuberculose sem tratamento. – Infecção bacteriana com indicação de uso de antibió-tico.
– Infecção fúngica ameaçadora à vida. – Infecção por herpes zoster ativa. – Hepatites B ou C agudas. – Cistite hemorrágica. |
Nas várias recomendações de tratamento medicamentoso dos pacientes com AR, o acompanhamento sistemático com progressão de medicamentos em caso de falha terapêutica é considerado estratégia custo-efetiva, uma vez que mantém os pacientes laboralmente ativos, melhorando a capacidade funcional e a qualidade de vida a um custo aceitável para doenças crônicas em estudos realizados em alguns países (110-118).
A administração de MMCD deve ser iniciada no momento do diagnóstico de AR. Avaliações clínicas frequentes, a cada
30 a 90 dias, são recomendadas. Em cada avaliação clínica, o ICAD pode auxiliar o médico no ajuste do tratamento, a ser realizado quando necessário. O objetivo do tratamento é manter a doença em atividade leve ou remissão segundo um ICAD (1,53). Caso contrário, considera-se falha ao tratamento em uso.
As falhas terapêuticas aos MMCD biológicos são classificadas em: (a) falha primária, quando o medicamento não atinge o objetivo terapêutico em nenhum momento durante período adequado de observação (de 3 a 6 meses); ou (b) falha secundária, quando, após resposta satisfatória inicial, há recidiva da doença, com piora da sua atividade. Falha secundária (ou resistência terapêutica adquirida) ocorre quando a atividade de doença moderada ou alta conforme um ICAD após período de atividade de doença baixa ou remissão induzida por esse mesmo medicamento. Esta falha tem sido atribuida ao surgimento de anticorpos contra a molécula dos MMCD biológicos, que apresentam maior imunogenecidade do que os MMCD sintéticos (119,120).
Entre os MMCD sintéticos para o tratamento de AR, o metotrexato é o medicamento padrão, devendo ser iniciado tão logo o diagnóstico seja definido (1). Em revisões sistemáticas, o metotrexato foi seguro e eficaz na redução de sintomas, na incapacidade funcional e no dano estrutural, sendo semelhante a leflunomida e superior a outros MMCD sintéticos (121-124). Para otimizar seu perfil de segurança, este fármaco deve ser utilizado preferencialmente com ácido fólico (125-127).
A leflunomida é eficaz no controle clínico e radiográfico de AR. Em revisão sistemática com 6 ensaios, leflunomida foi superior ao placebo na melhora clínica e radiográfica dos pacientes após 6 e 12 meses de uso, havendo benefício sustentado com perfil de segurança comparável aos de metotrexato e sulfassalazina após 2 anos de acompanhamento (123). Nos casos de toxicidade em que se pretende a reversão farmacológica do efeito da leflunomida, recomenda-se o uso de 50 g de carvão ativado, por via oral, a cada 6 horas, durante 24 horas.
A sulfassalazina também é um MMCD sintético eficaz no tratamento de AR, como identificado por Suárez-Almazor e colaboradores (128) em revisão sistemática que incluiu mais de 400 pacientes de 6 ensaios clínicos randomizados e em que o benefício clínico sobre placebo foi evidenciado e a melhora radiográfica pareceu modesta.
A hidroxicloroquina apresenta benefício clínico moderado e bom perfil de segurança, sem evidências consistentes de inibição de progressão radiográfica, como demonstrado em revisão sistemática com mais de 500 pacientes de 4 ensaios clínicos randomizados, identificando benefício clínico moderado e prevalência de eventos adversos comparáveis aos do grupo placebo (129).
De maneira geral, os MMCD biológicos reduzem a inflamação articular, o dano estrutural e a incapacidade funcional e melhoram a qualidade de vida e, possivelmente, a fadiga (130-134). Não há dados suficientes sobre comparações diretas entre agentes biológicos que permitam definir a superioridade de um agente sobre o outro (135-138). No entanto, um MMCD biológico associado a metotrexato é melhor do que metotrexato isoladamente (139). Os MMCD biológicos não devem ser prescritos de forma associada entre si pelos riscos de eventos adversos graves (135). Há risco de aumento de infecções graves em pacientes com AR tratados com MMCD biológicos (140-144).
No relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Sistema Único de Saúde (CONITEC) sobre medicamentos biológicos para o tratamento da AR, publicado em junho de 2012, foram analisados estudos de comparação entre eles. Comparações indiretas entre todos os MMDC biológicos foram realizadas em 3 estudos: 2 sobre eficácia e 1 sobre segurança (145-147). Nos estudos de eficácia, a medida utilizada foi o critério ACR. Esse critério é medida de desfechos em ensaios clínicos e avalia a melhora na contagem de articulações dolorosas e edemaciadas e a melhora em pelo menos 3 dos 5 parâmetros a seguir:
– avaliação global da doença pelo paciente;
– avaliação global da doença pelo médico;
– avaliação da dor por meio de escala;
– avaliação física por meio de questionário sobre incapacidade funcional; e
– melhora em 1 das 2 provas inflamatórias de fase aguda (velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa). Os critérios ACR 20, ACR 50 e ACR 70 indicam melhora em 20%, 50% e 70%, respectivamente, na contagem de articulações dolorosas e edemaciadas, e de 20%, 50% e 70%, respectivamente, em pelo menos 3 dos 5 parâmetros citados.
O estudo de Devine e colaboradores (147) avaliou a resposta terapêutica, em 6 meses, medida por ACR 50 de 8 MMCD biológicos em pacientes com AR ativa que haviam apresentado falha de resposta ao tratamento prévio com metotrexato e não encontrou diferença significativa entre eles nesse desfecho.
O estudo de Turkstra e colaboradores (145) avaliou os desfechos de eficácia de ACR 20, ACR 50 e ACR 70 de 8 MMCD biológicos em pacientes com AR ativa, apesar de tratamento prévio com MMCD, e mostrou que o certolizumabe pegol pode ser mais eficaz do que os demais. No entanto, os resultados de certolizumabe pegol foram imprecisos (grande intervalo de confiança para a estimativa de efeito), além de haver diferença no momento de ajuste de dose entre os estudos.
Quanto aos anti-TNF (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, infliximabe e golimumabe), a substituição de um por outro parece oferecer benefício, no entanto a verdadeira magnitude desse efeito bem como o custo-efetividade dessa estratégia precisam ser avaliados em estudos delineados especificamente para essas questões.
Com relação à segurança, o estudo de Singh e colaboradores (148) encontrou os seguintes resultados para os desfechos avaliados:
– eventos adversos graves: o certolizumabe pegol foi associado com maior número de eventos adversos graves em comparação com o adalimumabe e o abatacepte, ao passo que o adalimumabe apresentou maior taxa de eventos adversos graves do que o golimumabe. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os outros agentes biológicos para esse desfecho;
– infecções graves: o certolizumabe pegol foi associado com maior incidência em comparação ao abatacepte, adalimumabe, etanercepte, golimumabe e rituximabe;
– total de eventos adversos: não houve diferenças estatisticamente significativas entre os MMCD biológicos;
– abandono devido a eventos adversos: não houve diferenças estatisticamente significativas entre os MMCD biológicos quando utilizados na dose padrão.
A meta-análise envolveu 163 ensaios clínicos randomizados com 50.010 pacientes e 46 estudos de seguimento com
11.954 pacientes com média de seguimento de 6 e 13 meses, respectivamente.
A taxa de reativação de tuberculose foi muito alta (razão de chances de 4,68 e o NNTH (number needed to treat to harm) de 681. De forma geral, os MMCD biológicos apresentam taxas elevadas de abandono por eventos adversos e o NNTH foi de 30 para qualquer efeito adverso. Por exemplo, o certolizumabe associou-se com alto risco de infecções graves, com razão de chances de 3,5 e NNTH =17, e o infliximabe com altas taxas de abandono por eventos adversos, com razão de chances de 2 e NNTH=12 (146).
Em coorte de 5 anos de acompanhamento, os anti-TNF (adalimumabe, etanercepte e infliximabe) não aumentaram o risco de neoplasia sólida em pacientes com AR sem história prévia deste tipo de neoplasia (149). Os anti-TNF aumentam o risco de tuberculose, devendo ser realizada, antes do início da terapia, pesquisa de infecção ativa ou de tuberculose latente, para o tratamento apropriado. Além disso, outras possíveis complicações do uso de anti-TNF são disfunção cardíaca, doenças desmielinizantes, fenômenos autoimunes (produção de autoanticorpos), vasculites, doença pulmonar intersticial e possível aumento do risco de linfoma.
Em revisão sistemática com 5 ensaios clínicos randomizados controlados por placebo ou por metotrexato com placebo, Ruiz-Garcia e colaboradores (133) estimaram o NNT de certolizumabe pegol em 4 para benefício clínico significativo (ACR 50), havendo aumento de eventos adversos sérios, infecções e hipertensão nesse grupo de participantes de forma semelhante à de outros anti-TNF. Em outra revisão sistemática com 4 ensaios clínicos randomizados num total de mais de 1.500 pacientes, Singh e colaboradores (134) estimaram o NNT de golimumabe em 5 para benefício clínico significativo (ACR 50), havendo comparável número de eventos adversos em relação ao grupo placebo a curto prazo. Não houve diferença significativa entre os NNT dos diferentes agentes anti-TNF.
O rituximabe pode ter seu benefício percebido 3 a 4 meses após a última infusão. Os pacientes com FR ou anti-CCP parecem apresentar melhor resposta ao tratamento com este fármaco. Reações infusionais, em geral leves, podem ocorrer em até 35% dos casos na primeira administração e em cerca de 10% na segunda. Infecções, pneumonia intersticial, neutropenia e trombocitopenia podem ser complicações do tratamento com rituximabe. Os efeitos cardiovasculares deste tratamento ainda estão em estudo (130,135,138,145- 147,150).
O abatacepte mostrou-se eficaz e seguro a curto prazo no tratamento de AR, porém há necessidade de maior tempo de observação para confirmação desse perfil (151, 152). Em revisão sistemática com mais de 2.900 pacientes de 7 ensaios clínicos randomizados controlados com placebo, Maxwell e colaboradores (151) estimaram o NNT de abatacepte em 5 para um benefício clínico significativo (ACR 50), havendo melhora estatística também sobre progressão radiográfica identificada após 12 meses de acompanhamento em um estudo.
O tocilizumabe, a curto prazo, reduz a atividade de doença e melhora a capacidade funcional do doente, havendo, no entanto, aumento significativo nos níveis de colesterol e nos eventos adversos demonstrado nos estudos iniciais (153,154). Em revisão sistemática com mais de 3.300 participantes de 8 ensaios clínicos randomizados, Singh e colaboradores (153) estimaram uma probabilidade 11 vezes maior de os pacientes em uso de tocilizumabe na dose de 8 mg/kg atingirem remissão clínica do que os pacientes em uso de placebo, sem um poder suficientemente grande para conhecimento do perfil de segurança a longo prazo.
Outros fármacos, como anakinra, sais de ouro e tacrolimo, têm sido estudados no tratamento de AR, no entanto a desfavorável relação risco-benefício que apresentam nas situações mais frequentes de uso restringe sua aplicabilidade assistencial (138, 155-161). Glicocorticoides sistêmicos (prednisona e prednisolona) associados a MMCD sintéticos ou biológicos, principalmente quando usados no início do tratamento de AR, reduzem sintomas e progressão
radiográfica, mesmo depois da suspensão do seu uso (162-167). A prednisolona é o metabólito ativo da prednisona após sua ativação hepática. Com isso, a prednisolona pode ser utilizada preferencialmente em pacientes com doenças hepáticas que diminuam a ativação da prednisona. Além disso, suas apresentações em solução oral permite melhor adequação da dose no tratamento de pacientes pediátricos. A suplementação com cálcio e vitamina D deve ser considerada no caso de uso de glicocorticoide por mais de 3 meses, bem como a com bisfosfonados nos pacientes com fatores de risco para fraturas, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose, do Ministério da Saúde. Glicocorticoide intra-articular pode ser utilizado até 4 vezes ao ano nos casos de sinovite persistente de poucas articulações. Na indicação da associação de glicocorticoide e AINE, recomenda-se o uso de inibidor de bomba de próton (por exemplo, omeprazol) para proteção gástrica (1).
Os AINE são superiores a paracetamol no controle sintomático de AR (168). Esses fármacos devem ser usados com cautela nos pacientes com AR e história de doença péptica pelo aumento do risco de complicações nessa população (169-171). Em pacientes com insuficiência renal moderada a grave ou doença cardiovascular estabelecida, o se recomenda o uso de AINE (172). O uso combinado de analgésicos, AINE, opioides e neuromoduladores antidepressivos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares) não foi superior ao uso isolado de AINE em pacientes com AR, não sendo recomendado neste Protocolo (173-175). Analgésicos opioides em baixas doses e por menos de 6 semanas parecem ser eficazes para alguns pacientes com AR, mas os frequentes eventos adversos podem inviabilizar seu uso (176). A
indicação de opioides deve seguir as recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, doMinistério da Saúde.
A azatioprina e a ciclosporina também apresentam evidência de benefício clínico na AR, no entanto seu uso é bastante limitado em função de eventos adversos de longo prazo e da superioridade terapêutica dos MMCD (177,178). A azatioprina ou a ciclosporina podem ser utilizadas como tratamento de manifestações extra-articulares graves, tais como doença reumatoide do pulmão e vasculite reumatoide (179,180) e nos casos de ARJ.
Pulsoterapia com succinato de metilprednisolona ou de ciclofosfamida deve ser utilizada apenas em caso de manifestações extra-articulares graves (risco de vida ou perda funcional), tais como doença reumatoide do pulmão e vasculite reumatoide (181).
Contraceptivos orais, inclusive estrógenos, não parecem afetar a progressão da doença nem apresentam contraindicações específicas ao uso em pacientes com AR (182, 183).
Imunização deve ser recomendada conforme o Programa Nacional de Imunizações, havendo restrição quanto ao uso de vacinas com agentes vivos nos pacientes em terapia imunomoduladora (184).
Cerca de 50% a 80% das mulheres melhoram da doença durante a gestação e aproximadamente 90% apresentam reativação nos primeiros 3 meses após o parto. Alguns medicamentos, como metotrexato e leflunomida, são contraindicados de forma absoluta na gestação e amamentação (categoria X). Azatioprina (categoria D), ciclofosfamida (categoria D) e ciclosporina (categoria C) não devem ser usados na gestação. Glicocorticoides em baixas doses (até 20 mg/dia de prednisona) podem ser administrados durante a gestação sem maiores riscos de complicações. Devem ser evitadas doses altas (equivalentes a 1 mg/kg/dia de prednisona) na gestação (categoria C).
Os AINE não devem ser utilizados na concepção e no terceiro trimestre pelo risco de complicações na implantação e no desenvolvimento cardiovascular fetal (categoria C). Os anti-TNF parecem seguros na gestação (categoria B), embora os riscos de defeitos congênitos ainda estejam sendo esclarecidos. Abatacepte, rituximabe e tocilizumabe devem ser evitados na gestação e amamentação (categoria C). Hidroxicloroquina, cloroquina e sulfassalazina podem ser indicados com segurança na gestação (categoria B). Durante a amamentação, AINE (exceto ácido acetilsalicílico), glicocorticoide (prednisona até 20 mg/dia), sulfassalazina, hidroxicloroquina e cloroquina podem ser empregados. No entanto, para se evitar toxicidade do lactente, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexato e leflunomida não devem ser utilizados (185).
8.3 ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA
Como definido no relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Sistema Único de Saúde (CONITEC) sobre medicamentos biológicos para o tratamento da AR, as estratégias terapêuticas deste Protocolo estão alinhadas ao referido relatório.
Em qualquer das etapas discriminadas a seguir para o tratamento dos pacientes com AR, prednisona ou prednisolona (até 0,3 mg/Kg/dia, por via oral) e AINE (ibuprofeno ou naproxeno) podem ser prescritos para controle sintomático, optando-se pelo uso da menor dose pelo menor tempo possível (162,169).
PRIMEIRA ETAPA (MMCD sintéticos)
O metotrexato deve ser a primeira escolha terapêutica. Em situações de contraindicação ao metotrexato, a leflunomida ou a sulfassalazina podem ser a primeira opção. Nos pacientes sem fatores de mau prognóstico (casos leves e com menor risco de apresentar erosões ósseas), os antimaláricos (cloroquina ou hidroxicloroquina) podem passar a ser a primeira opção (111,121).
Em caso de falha da monoterapia inicial, isto é, de atividade de doença moderada ou alta após 3 meses de tratamento otimizado (doses plenas), recomenda-se tanto a substituição do MMCD sintético por outro MMCD sintético em monoterapia quanto a associação do MMCD sintético em uso a um ou dois MMCD sintéticos. As associações de MMCD sintéticos recomendadas são metotrexato com antimalárico (cloroquina ou hidroxicloroquina), metotrexato com sulfassalazina, metotrexato com antimalárico e sulfassalazina (terapia tríplice) e metotrexato com leflunomida. Dessas associações, a menos usual é a de metotrexato com antimalárico. Para minimização dos riscos de efeitos adversos, recomenda-se a redução da dose do primeiro MMCD sintético no momento da associação ao segundo (111,121). O uso de MMCD biológicos na primeira etapa de tratamento medicamentoso de AR não é recomendado neste Protocolo. SEGUNDA ETAPA (MMCD biológicos) Após 6 meses com pelo menos dois esquemas diferentes da primeira etapa e atividade de doença moderada ou alta conforme um ICAD, recomenda-se o início de MMCD biológicos, os quais devem ser utilizados em associação a um MMCD sintético (metotrexato, sulfassalazina ou leflunomida). Apenas para os casos de contraindicação absoluta aos MMCD sintéticos recomenda-se a monoterapia com MMCD biológico.
Pela experiência mundial, o tratamento com MMCD biológicos deve ser iniciado por biológico da classe dos anti-TNF alfa (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte ou adalimumabe) (130,135,138,141,145,147,151,153). A escolha entre eles no momento da prescrição deve ser realizada considerando os diferentes perfis de toxicidade, eventos adversos ou contraindicações.
Apenas para os casos de contraindicação absoluta a todos os anti-TNF, recomenda-se a utilização de abatacepte ou tocilizumabe. O uso do rituximabe como primeiro MMCD biológico deve ser reservado somente aos indivíduos com contraindicação absoluta a todos os anti-TNF (e, também, ao abatacepte e tocilizumabe), situação em que deve ser prescrito associado a MMCD sintético, preferencialmente o metotrexato (141). TERCEIRA ETAPA (falha/toxicidade a MMCD biológico).
Após pelo menos 6 meses de terapia com MMCD biológico (exceto o certolizumabe pegol, por 3 meses) e atividade de doença moderada ou alta conforme um ICAD, pode ser realizada a substituição por um novo MMCD biológico.
Em caso de falha primária a um anti-TNF, recomenda-se a utilização de um MMCD biológico de outra classe (abatacepte, tocilizumabe ou rituximabe). Em caso falha secundária a um anti-TNF, recomenda-se a troca por um segundo anti-TNF ou por abatacepte, rituximabe ou tocilizumabe, sendo que a escolha entre eles deve respeitar o perfil de segurança de cada medicamento e as peculiaridades de cada paciente, uma vez que não há evidências de superioridade de um medicamento sobre os demais. Quando for feita a opção pela troca por um segundo agente anti- TNF, deve ser dada preferência ao golimumabe, já que apresenta a melhor evidência de uso como segundo agente anti- TNF (141,148,189).
Inexiste estudo metodologicamente bem conduzido para recomendar um terceiro esquema de tratamento com MMCD biológico.
No entanto, alguns indivíduos com AR podem não atingir o objetivo do tratamento, ou seja, manter a doença em atividade leve ou em remissão, com os esquemas preconizados neste Protocolo. Somente nestes casos, será permitida troca entre MMCD biológicos, na tentativa de se obter, se não a remissão, pelo menos a baixa atividade da doença.
8.4 FÁRMACOS
Anti-inflamatórios não esteroides (AINE)
– Ibuprofeno: comprimidos revestidos de 200, 300 e 600 mg; solução oral de 50 mg/ml.
– Naproxeno: comprimidos de 250 mg ou de 500 mg. Glicocorticoides
– Metilprednisolona (acetato) (intra-articular): frasco de 40 mg/2 ml.
– Metilprednisolona (succinato) (intravenoso): frascos de 40, 125, 500 ou 1.000 mg.
– Prednisona: comprimidos de 5 ou 20 mg.
– Prednisolona: solução oral de 1 e 3 mg/ml.
Medicamentos modificadores do curso da doença – sintéticos
– Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg; frascos de 50 mg/2 ml.
– Sulfassalazina: comprimidos de 500 mg.
– Leflunomida: comprimidos de 20 mg.
– Hidroxicloroquina: comprimidos de 400 mg.- Cloroquina: comprimidos ou cápsulas de 150 mg. Medicamentos modificadores do curso da doença – biológicos
– Adalimumabe: seringas preenchidas de 40 mg.
– Certolizumabe pegol: seringas preenchidas de 200 mg.
– Etanercepte: frascos-ampola de 25 e 50 mg; seringas preenchidas de 50 mg.
– Infliximabe: frascos-ampola de 100 mg/10ml.
– Golimumabe: seringas preenchidas de 50 mg.
– Abatacepte: frascos-ampola de 250 mg.
– Rituximabe: frascos-ampola de 500 mg.
– Tocilizumabe: frascos-ampola de 80 mg. Imunossupressores
– Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; solução oral de 100 mg/ml em frascos de 50 ml.
– Ciclofosfamida: frascos-ampola de 200 ou 1.000 mg.
– Azatioprina: comprimidos de 50 mg.
8.5 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO
Ibuprofeno
Em adultos, devem ser utilizados 600 a 2.700 mg/dia, por via oral, divididos em três administrações, ou seja, de 8/8 horas (utilizar a menor dose pelo menor tempo possível). Considerar o uso de inibidor da bomba de prótons (20 mg/dia de omeprazol) para minimizar efeitos gastrointestinais do AINE. Em crianças com mais de 6 meses, devem ser utilizados
15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, também divididos de 8/8 horas e utilizando a menor dose pelo menor tempo possível. Naproxeno
Deve-se iniciar com 500 a 1.000 mg/dia, por via oral, divididos em até duas administrações (utilizar a menor dose pelo menor tempo possível). Em crianças com ou mais de 2 anos de idade, devese iniciar com 10 mg/kg/dia em duas administrações (dose máxima: 1.000 mg/dia).
Considerar o uso de inibidor da bomba de prótons (20 mg/dia de omeprazol) para minimizar efeitos gastrointestinais do AINE.
Metilprednisolona (acetato)
Devem ser utilizados 40 a 80 mg, intra ou periarticular, a cada 3 meses. Em crianças, deve-se observar a dose de 0,5 a
1,0 mg/kg/articulação.
Metilprednisolona (succinato)
Devem ser utilizados 1.000 mg/dia, por via intravenosa (administrados durante pelo menos 2 horas), por 3 dias consecutivos (pulsoterapia).
Prednisona/prednisolona
Deve-se iniciar com até 0,3 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas a três administrações, e reduzir, gradativamente, conforme melhora sintomática (utilizar a menor dose pelo menor tempo possível); excepcionalmente, doses elevadas (1 mg/kg/dia), por via oral, devem ser empregadas em caso de manifestações graves.
Metotrexato
Deve-se iniciar com 10 a 15 mg/semana, por via oral, por via subcutânea ou intramuscular, e aumentar 5 a 7,5 mg/mês até 25 mg/semana em três meses de uso. Em crianças, a partir dos 2 anos de idade, deve-se iniciar com 5 mg/m2/semana, podendo chegar a 15 mg/m2/semana. Tanto para adultos quanto para crianças deve-se utilizar a menor dose eficaz e associar a ácido fólico, por via oral, 5 a 10 mg/semana.
Sulfassalazina
Deve-se iniciar com 500 mg/dia e, após uma semana, devese aumentar a dose até 2.000 a 3.000 mg/dia, por via oral, divididos em duas a três administrações. Em crianças, a partir dos 6 anos de idade, deve-se iniciar com 10 mg/kg/dia em duas administrações e chegar a 30 a 50 mg/kg/dia em duas administrações (dose máxima 2.000 mg/dia).
Leflunomida
Devem ser utilizados 20 mg/dia ou em dias alternados, por via oral.
Hidroxicloroquina
Deve-se iniciar e manter com 6 mg/kg/dia, por via oral, até, no máximo, 400 mg/dia.
Cloroquina
Deve-se iniciar e manter com 4 mg/kg/dia, por via oral, até, no máximo, 250 mg/dia.
Adalimumabe
Deve-se iniciar e manter a dose com 40 mg, por via subcutânea, duas vezes/mês. Em crianças, a partir dos 4 anos de
idade, com peso corporal entre 15 e 30 kg, deve-se administrar 20 mg, por via subcutânea, duas vezes/mês; e em crianças, a partir dos 4 anos, com peso corporal acima de 30 kg, a dose é de 40 mg, por via subcutânea, duas vezes/mês.
Certolizumabe pegol
Deve-se iniciar com 400 mg, por via subcutânea, nas semanas 0, 2 e 4; após, manter com 200 mg duas vezes/mês ou
400 mg a cada mês.
Etanercepte
Deve-se iniciar e manter a dose com 50 mg, por via subcutânea, a cada semana (quatro vezes/mês). Em crianças, a partir dos 2 anos de idade, com peso corporal igual ou inferior a 63 kg, devese administrar 0,8 mg/kg, por via subcutânea, a cada semana (quatro vezes/mês) até a dose máxima de 50 mg, por via subcutânea, a cada semana (quatro vezes/mês); em crianças, a partir dos 2 anos, com peso corporal superior a 63 kg, a dose é de 50 mg, por via subcutânea, a cada semana (quatro vezes/mês).
Infliximabe
Deve-se iniciar com 3 mg/kg/dose, por via intravenosa, nas semanas 0, 2, 6 e, após, manter a mesma dose a cada dois meses. Em crianças, a partir dos 6 anos de idade, deve-se iniciar com 3 mg/kg/dose, por via intravenosa, nas semanas 0, 2, 6 e, após, manter a mesma dose a cada dois meses.
Golimumabe
Deve-se iniciar e manter a dose com 50 mg, por via subcutânea, uma vez/mês.
Abatacepte
Deve-se iniciar com 500 mg, por via intravenosa, nos pacientes com menos de 60 kg, com 750 mg nos pacientes com 60 a 100 kg ou com 1.000 mg naqueles com mais de 100 kg, nas semanas 0, 2 e 4 e, após, manter a mesma dose a cada mês. Em crianças, a partir dos 6 anos de idade, com peso corporal inferior a 75 kg, devese iniciar com 10 mg/kg, por via intravenosa, nas semanas 0, 2, 4 e, após, manter a mesma dose a cada mês. Em crianças, a partir dos 6 anos, com peso corporal entre 75 e 100 kg, deve-se iniciar com 750 mg, por via intravenosa, nas semanas 0, 2, 4 e, após, manter a mesma dose a cada mês. Em crianças, a partir dos 6 anos, com peso corporal superior a 100 kg, deve-se iniciar com 1.000 mg, por via intravenosa, nas semanas 0, 2, 4 e, após, manter com a mesma dose a cada mês.
Rituximabe
Deve-se iniciar com 1.000 mg, por via intravenosa, nos dias 0 e 14 e, após, a cada 6 ou mais meses, conforme avaliação de atividade de doença pelo ICAD, administrando 1.000 mg, por via intravenosa, nos dias 0 e 14.
Tocilizumabe
Deve-se iniciar e manter a dose com 8 mg/kg/dose (dose máxima de 800 mg), por via intravenosa, a cada mês.
Ciclosporina
Em adultos e crianças, deve-se iniciar com 2,5 mg/kg/dia, por via oral, em duas administrações, e aumentar 0,5 a 0,75 mg/kg/dia a cada dois ou três meses, caso não haja resposta, até, no máximo, 4 mg/kg/dia. Em caso de surgimento de hipertensão arterial sistêmica ou de elevação de 25% ou mais da creatinina basal (prévia ao início do tratamento), deve- se reduzir a dose em 25% a 50% e, caso se mantenha o efeito adverso, suspender o uso.
Azatioprina
Em adultos e crianças, deve-se iniciar com 1 mg/kg/dia, por via oral, uma a duas vezes ao dia, e, em caso de não resposta, aumentar 0,5 mg/kg/dia a cada mês até 2,5 mg/kg/dia (dose máxima).
Ciclofosfamida
Deve-se iniciar e manter a dose com 600 mg/m2, por via intravenosa, em pulsoterapia mensal por 3 a 6 meses.
8.6 TEMPO DE TRATAMENTO (CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO)
Não há evidências sobre a melhor estratégia de interrupção de medicamentos para AR. Quando ocorre resposta terapêutica completa, isto é, remissão pelos índices compostos de atividade de doença, e sustentada, ou seja, por mais de 6 a 12 meses, pode-se tentar a retirada gradual dos medicamentos nesta sequência: primeiramente o
AINE, seguido pelo glicocorticoide e depois pelo MMCD biológico, mantendo-se o uso de MMCD sintético. Caso haja
piora de atividade de doença, deve-se reiniciar o esquema terapêutico anterior e seguir as recomendações de dose inicial e de ajuste de doses e troca de medicamentos indicadas neste Protocolo.
8.7 BENEFÍCIOS ESPERADOS
O tratamento de AR tem como benefícios esperados reversão da limitação funcional, melhora da qualidade de vida e aumento da sobrevida por meio do controle da atividade de doença, da prevenção das complicações agudas e crônicas e da inibição da progressão dos danos estruturais causados pela doença.
9 MONITORIZAÇÃO
Revisões periódicas para avaliação de eficácia e segurança do tratamento devem fazer parte do tratamento dos pacientes com AR (118). Inicialmente, os pacientes devem ser avaliados a intervalos menores (1 a 3 meses). Uma vez atingido o objetivo do tratamento (remissão para AR mais recente e atividade leve de doença para AR de anos de evolução), intervalos maiores podem ser considerados (6 a 12 meses). No entanto, mesmo sem a necessidade de visitas mais frequentes para avaliação de eficácia, a monitorização de segurança deve ser observada, ou seja, os intervalos dos exames laboratoriais para monitorização dos possíveis efeitos adversos de medicamentos devem ser respeitados (Quadro 2).
Quadro 2 – Monitorização de Efeitos Adversos no Tratamento de AR:
MEDICAMENTO |
AVALIAÇÃO |
CONDUTA FRENTE A ALTERAÇÕES |
MMCD sintéticos |
||
Metotrexato |
Hemograma, creatinina, AST/ TGO e ALT/TGP: A cada 1 a 3 meses. |
– Anemia, leucopenia ou trombocitopenia novas ou mais acentuadas: reduzir a dose em 25% a 50%; interromper o uso do medica- mento se persistirem as alterações. Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose em 25% a 50%. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspender o uso do medicamento até AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN e reiniciar com 50% da dose. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP acima de 5 vezes o LSN: interromper o uso do medicamento. – Depuração de creatinina endógena entre 10 e 50ml/minuto: administrar 50% da dose. – Depuração de creatinina endógena abaixo de 10ml/minuto: evitar uso. |
|
|
|
Sulfassalazina |
Hemograma, AST/TGO e ALT/ TGP: A cada 1 a 3 meses. |
– Anemia, leucopenia ou trombocitopenia novas ou mais acentuadas: reduzir a dose em 25% a 50%; interromper o uso do medicamento se persistirem as alterações. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose em 25% a 50%. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspender o uso do medicamento até AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN e reiniciar com 50% da dose. – Elevação de TGO/TGP acima de 5 vezes o LSN: interromper o uso do medicamento. |
Leflunomida |
Hemograma, crea-tinina, AST/ TGO e ALT/TGP: A cada 1 a 3 meses. |
– Anemia, leucopenia ou trombocitopenia no-vas ou mais acentuadas: reduzir a dose em medicamento até AST/TGO e 25% a 50%; interromper o uso do medicamento se persistirem as alterações. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose em 25% a 50%. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspender o uso do ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN e rei- niciar com 50% da dose. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP acima de 5 vezes o LSN: inter- romper o uso do medicamento. – Depuração de creatinina endógena abaixo de 50ml/minuto: administrar 50% da dose ou suspender, em caso de toxicida-de. |
Antimaláricos (cloro-quina e hidroxicloro quina) |
Avaliação oftalmológica inicial e anual após 5 anos (ou anualmente se houver fatores de risco para maculopatia, tais como insuficiências renal ou hepática e doses eventualmente utilizadas acima da dose máxima, que não devem ser utilizadas). Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP: A cada 1 a 3 meses. |
– Maculopatia por esses medicamentos: interromper o uso do medicamento. – Anemia, leucopenia ou trombocitopenia no-vas ou mais acentuadas: reduzir a dose em 25% a 50%; interromper o uso do medica- mento se persistirem as alterações. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose em 25% a 50%. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspender o uso do medicamento até AST/TGO e ALT/TGP en- tre 1 e 3 vezes o LSN e reiniciar com 50% da dose. – Elevação de TGO/TGP acima de 5 vezes o LSN: interromper o uso do medicamento. |
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|
MMCD biológicos |
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Anti-TNF |
Avaliação de tuberculose latente ou ativa antes do início do trata-mento (anamnese, exame físico, radiografia de tórax e teste tuberculínico). Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP: A cada 1 a 3 meses. |
– Tratar tuberculose latente por no mínimo 1 mês antes do início do uso desses medicamentos. – Anemia, leucopenia e/ou trombocitopenia novas ou mais acentuadas: reduzir a dose em 25% a 50%; interromper o uso do medicamento se persis-tirem as alterações. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose em 25% a 50%. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspen- der o uso do medicamento até TGO/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN e reiniciar com 50% da dose. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP acima de 5 vezes o LSN: interromper o uso do medicamento. |
Abatacepte |
Avaliação de tuberculose latente ou ativa antes do iní-cio do tratamento (anamnese, exame físico, radiografia de tórax e teste tuberculínico). Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP: A cada 1 a 3 meses. |
– Tratar tuberculose latente por no mínimo 1 mês antes do início do uso desse medicamento. – Anemia, leucopenia ou trombocitopenia novas ou mais acentuadas: reduzir a dose em 25% a 50%; interromper o uso do medica- mento se persistirem as alterações. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose em 25% a 50%. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspender o uso do me-dicamento até AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN e reiniciar com 50% da dose.- Elevação de AST/TGO e ALT/TGP acima de 5 vezes o LSN: interromper o uso do medicamento. |
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Rituximabe |
Avaliação de tuberculose latente ou ativa antes do início do tratamento (anamnese, exame físico, radiografia de tórax e teste tuberculínico). Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP: A cada 1 a 3 meses. |
– Tratar tuberculose latente por no mínimo 1 mês antes do início do uso desse medicamento. – Anemia, leucopenia ou trombocitopenia no-vas ou mais acentuadas: reduzir a dose em 25% a 50%; interromper o uso do medica- mento se persistirem as alterações. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose em 25% a 50%. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspender o uso do medicamento até AST/TGO e ALT/TGP en-tre 1 e 3 vezes o LSN e reiniciar com 50% da dose. – Elevação de TGO/TGP acima de 5 vezes o LSN: interromper o uso do medicamento. |
Tocilizumabe |
Avaliação de tuberculose latente ou ativa antes do início do tratamento (anamnese, exame físico, radiografia de tórax e teste tuberculínico). Hemograma, AST/TGO e ALT/TGP: A cada 1a3 meses. Colesterol total, HDL, LDL, triglicerídios: A cada 6 a 12 meses. |
-Tratar tuberculose latente por no mínimo 1 mês antes do início do uso desse medicamento. – Neutrófilos entre 500 e 1.000/mm3: sus- pender o uso do medicamento até neutrófilos acima de 1.000/mm3 e reiniciar com 4 mg/kg. – Neutrófilos abaixo de 500/mm3: interromper o uso do medicamento. – Plaquetas entre 50.000 e 100.000c/mm3: suspender o uso do medicamento até plaquetas acima de 100.000/mm3 e reiniciar com 4 mg/kg. -Plaquetas abaixo de 50.000/mm3: interromper o uso do medicamento. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose para 4 mg/kg. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspender o uso do medicamento até TGO/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN e reiniciar com 4 mg/kg. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP acima de 5 vezes o LSN: interromper o uso do medicamento. – Elevações de colesterol total, HDL, LDL ou triglicerídios: seguir o Proto- colo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Dislipidemia, do Ministério da Saúde. |
|
|
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Medicamentos imunossupressores |
||
Azatioprina |
Hemograma, AST/TGO e ALT/ TGP: A cada 1 a 3 meses. |
– Anemia, leucopenia ou trombocitopenia novas ou mais acentuadas: reduzir a dose em 25% a 50%; interromper o uso do medicamento se persistirem as alterações. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN: reduzir a dose em 25% a 50%. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP entre 3 e 5 vezes o LSN: suspender o uso do medicamento até AST/TGO e ALT/TGP entre 1 e 3 vezes o LSN e reiniciar com 50% da dose. – Elevação de AST/TGO e ALT/TGP acima de 5 vezes o LSN: inter- romper o uso do medicamento. |
Ciclosporina |
Pressão arterial e creatinina: A cada 1 a 3 meses. |
– Elevação nova de pressão arterial ou ele-vação de 25% ou mais do valor de creatinina basal (prévio ao início do medicamento) que se mantêm apesar do ajuste de dose: interromper o uso do medicamento. |
Ciclofosfamia |
Hemograma, exame comum de urina: 2 semanas após cada infusão. |
– Anemia, leucopenia e/ou trombocitopenia novas ou mais acentuadas: reduzir a dose em 25% a 50%; interromper o uso do medicamento se persistirem as alterações. – Hematúria devida a cistite hemorrágica: interromper o uso do medicamento. |
MMCD: medicamentos modificadores do curso de doença; AST: aspartato-aminotransferase/TGO: transaminase glutâmico-oxalacética;
ALT: alanino-aminotransferase/TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; LSN: limite superior da normalidade; HDL:
lipoproteína de densidade alta; LDL: lipoproteína de densidade baixa.
A avaliação sistemática de atividade de doença deve fazer parte do acompanhamento dos pacientes com AR (2,190). Para tanto, índices compostos de atividade de doença (ICAD) devem ser utilizados (Apêndice 1). Os ICAD incluem componentes clínicos e laboratoriais.
Os principais ICAD são o índice de atividade de doença DAS 28 (Disease Activity Score 28), o índice simplificado de atividade de doença SDAI (Simplified Disease Activity Index) e o índice clínico de atividade de doença CDAI (Clinical
Disease Activity Index). Com eles é possível estimar a atividade da doença (Quadro 3). Existe boa correlação entre esses ICAD, sendo possível o uso de qualquer um deles isoladamente (53).
Quadro 3 – ICAD Utilizados no Acompanhamento de Pacientes com AR:
Índice |
Estado da atividade de doença |
Pontos de corte |
DAS 28 |
Remissão Baixa Moderada Alta |
Inferior ou igual a 2,6. Superior a 2,6 e até 3,2. Superior a 3,2 e até 5,1. Superior a 5,1. |
SDAI |
Remissão Baixa Moderada Alta |
Até 5. Superior a 5 e até 20. Superior a 20 e até 40. Superior a 40. |
CDAI |
Remissão Baixa Moderada Alta |
Até 2,8. Superior a 2,8 e até10. Superior a 10 e até 22. Superior a 22. |
DAS 28: índice de atividade de doença (28 articulações);
SDAI: índice simplificado de atividade de doença; CDAI: índice clínico de atividade de doença.
Além de atividade de doença, a capacidade funcional deve ser periodicamente avaliada. O questionário mais utilizado é o HAQ (Health Assessment Questionnaire; 0-3 pontos) e, nos casos de ARJ, o CHAQ (Apêndice 2) (191,192).
Índices compostos de atividade de doença (DAS 28, SDAI, CDAI) devem ser utilizados a cada consulta; avaliação da
capacidade funcional (HAQ) pode ser realizada no mínimo, 1 vez por ano.
Titulações de FR e de anti-CCP só devem ser repetidas dentro dos primeiros dois anos do diagnóstico, caso sejam negativos no início, já que podem se tornar positivos, representando pior prognóstico.
O intervalo para solicitação de FR e anti-CCP é variável, devendo ser considerado o custo desses exames nessa decisão. Radiografias de mãos e pés e de outras articulações acometidas devem ser realizadas anualmente.
Atualmente, a principal causa de morte de pacientes com AR são as doenças cardiovasculares (193). A identificação e o
controle dos fatores de risco cardiovascular devem fazer parte da rotina assistencial dos pacientes com AR, incluindo o controle rigoroso do processo inflamatório sistêmico (194).
10 ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO
O tratamento de AR deve ser realizado enquanto o paciente dele se beneficiar. Nos raros casos de remissão após interrupção de tratamento, revisões anuais podem ser adotadas. Nessas consultas, além da história e do exame físico, exames como velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa podem ser solicitados. Na confirmação de reativação da doença, devem-se as recomendações deste Protocolo voltam a ser aplicáveis.
11 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR
Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes deste Protocolo, a duração e a monitorização do tratamento bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso dos medicamentos.
Recomenda-se que o tratamento de AR seja realizado em serviços especializados, para fins de diagnóstico e de seguimento, que contemplem equipes multiprofissionais para acompanhamento dos pacientes e de suas famílias. Como o controle da doença exige familiaridade com manifestações clínicas próprias, recomenda-se que o médico responsável pelo tratamento tenha experiência e seja treinado nessa atividade, devendo ser preferencialmente reumatologista.
Para a administração dos MMCD biológicos, recomenda-se a criação de centros de referência para aplicação, com vistas à maior racionalidade do uso e ao monitoramento da efetividade desses medicamentos.
12 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE (TER)
É obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos benefícios, potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado neste Protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
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APÊNDICE 1
ÍNDICES COMPOSTOS DA ATIVIDADE DE DOENÇA (ICAD) DAS 28: Disease Activity Score, 28 joints (0,49 a 9,07)
O DAS 28 é um ICAD calculado a partir de quatro variáveis:
(1) número de articulações dolorosas entre 28 pré-estabelecidas (dolorosas28: interfalangianas proximais, metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, ombros e joelhos), (2) número de articulações edemaciadas entre 28 pré- estabelecidas (edemaciadas28: interfalangianas proximais, metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, ombros e joelhos), (3) velocidade de hemossedimentação – VHS ou velocidade de sedimentação globular ? VSG em mm/h e (4) Escala Visual Analógica de Saúde Global segundo o paciente (EVAp: 0 a 100 mm).
A fórmula do DAS 28 é: 0,56 x raiz quadrada(dolorosas28) + 0,28 x raiz quadrada(edemaciadas28) + 0,70 x ln(VHS) + 0,014 x EVAp.
SDAI: Simplified Disease Activity Score (0,1 a 86) O SDAI é um ICAD calculado a partir de cinco variáveis:
(1) número de articulações dolorosas entre 28 pré-estabelecidas (interfalangianas proximais, metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, ombros e joelhos), (2) número de articulações edemaciadas entre 28 pré-estabelecidas (interfalangianas proximais, metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, ombros e joelhos), (3) proteína C reativa (PCR de
0,1 a 10 mg/dl), (4) Escala Visual Analógica de Atividade de Doença segundo o paciente (EVAp: 0 a 10 cm) e (5) Escala
Visual Analógica de Atividade de Doença segundo o médico (EVAm: 0 a 10 cm). A fórmula do SDAI é: dolorosas28 + edemaciadas28 + PCR + EVAp + EVAm. CDAI: Clinical Disease Activity Score (0 a 76)
O CDAI é um ICAD calculado a partir de quatro variáveis:
(1) número de articulações dolorosas entre 28 pré-estabelecidas (interfalangianas proximais, metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, ombros e joelhos), (2) número de articulações edemaciadas entre 28 pré-estabelecidas (interfalangianas proximais, metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, ombros e joelhos), (3) Escala Visual Analógica de Atividade de Doença segundo o paciente (EVAp: 0 a 10 cm) e (4) Escala Visual Analógica de Atividade de Doença segundo o médico (EVAm: 0 a 10 cm).
A fórmula do CDAI é: dolorosas28 + edemaciadas28 + EVAp + EVAm.
APÊNDICE 2
AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE FUNCIONAL Health Assessment Questionnaire – HAQ (0 a 3)
No. |
Atividade |
Sem dificuldade |
Com alguma dificuldade |
Com muita di-ficuldade |
Incapaz de fazer |
|
Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos seus sapatos, abotoar as suas roupas? |
|
01 |
|
|
|
Lavar sua cabeça e os seus cabelos? |
|
02 |
|
|
|
Levantar-se de uma maneira ereta de uma cadeira de encosto reto e sem braços? |
|
03 |
|
|
|
Deitar-se e levantar-se da cama? |
|
04 |
|
|
|
Cortar um pedaço de carne? |
|
05 |
|
|
|
Levar à boca um copo ou uma xícara cheia de café, leite ou água? |
|
06 |
|
|
|
Abrir um saco de leite comum? |
|
07 |
|
|
|
Caminhar em lugares planos? |
|
08 |
|
|
|
Subir cinco degraus? |
|
09 |
|
|
|
Lavar seu corpo inteiro e secá-lo após o banho? |
|
10 |
|
|
|
Tomar um banho de chuveiro? |
|
11 |
|
|
|
Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário? |
|
12 |
|
|
|
Levantar os braços e pegar um objeto de mais ou menos 2,5 quilos, que está posicionado um pouco acima de sua cabeça? |
|
13 |
|
|
|
Curvar-se para pegar suas roupas no chão? |
|
14 |
|
|
|
Segurar-se em pé no ônibus ou no metrô? |
|
15 |
|
|
|
Abrir potes ou vidros de conserva que tenham sido previamente abertos? |
|
16 |
|
|
|
Abrir e fechar torneiras? |
|
17 |
|
|
|
Fazer compras na redondeza onde mora? |
|
|
|
|
|
Entrar e sair de um ônibus? |
|
19 |
|
|
|
Realizar tarefas tais como usar a vassoura para varrer e o rodo para puxar água? |
|
20 |
|
|
Avaliação dos Escores do HAQ:
média aritmética dos maiores escores de cada componente
Componentes |
Perguntas |
Maior escore |
Componente 1 (vestir-se). |
Perguntas 1 e 2. |
|
Componente 2 (levantar-se). |
Perguntas 3 e 4. |
|
Componente 3 (alimentar-se). |
Perguntas 5, 6 e 7. |
|
Componente 4 (caminhar). |
Perguntas 8 e 9. |
|
Componente 5 (higiene pessoal). |
Perguntas 10, 11 e 12. |
|
Componente 6 (alcançar objetos). |
Perguntas 13 e 14. |
|
Componente 7 (apreender objetos). |
Perguntas 15, 16 e 17. |
|
Componente 8 (outras atividades). |
Perguntas 18, 19 e 20. |
|
A fórmula do HAQ é calculada a partir dos maiores escores de cada componente: somatório dos maiores escores de cada componente (o maior escore do componente 1 mais o maior escore do componente 2 mais o maior escore do componente 3 mais o maior escore do componente 4 mais o maior escore do componente 5 mais o maior escore do componente 6 mais o maior escore do componente 7 mais o maior escore do componente 8) dividido por 8. Childhood Assessment Questionnaire – CHAQ (0 a 3)
No. |
Atividade |
Sem dificuldade |
Com alguma dificuldade |
Com muita dificuldade |
Incapaz de fazer |
|
Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos seus sapatos, abotoar as suas roupas? |
|
01 |
|
|
|
Lavar a sua cabeça e os seus cabelos? |
|
02 |
|
|
|
Retirar as meias? |
|
03 |
|
|
|
Cortas as unhas? |
|
04 |
|
|
|
Levantar-se de uma ca- deira baixa ou do chão? |
|
05 |
|
|
|
Entrar e sair da cama ou ficar em pé em um berço? |
|
06 |
|
|
|
Cortar sua própria carne? |
|
07 |
|
|
|
Levar uma xícara ou um copo até a boca? |
|
08 |
|
|
|
Abrir uma caixa nova de cereais? |
|
09 |
|
|
|
Caminhar em lugares planos?
|
|
10 |
|
|
|
Subir cinco degraus |
|
11 |
|
|
|
Lavar o corpo inteiro e secá-lo após o banho? |
|
12 |
|
|
|
Tomar um banho de banheira – entrar e sair? |
|
13 |
|
|
|
Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário ou de um penico? |
|
14 |
|
|
|
Escovar os dentes? |
|
15 |
|
|
|
Pentear/escovar o cabelo? |
|
16 |
|
|
|
Levantar os braços e pegar um objeto como um jogo grande ou livros posicionados pouco aci-ma da cabeça? |
|
17 |
|
|
|
Curvar-se para pegar suas roupas ou um pedaço de papel no chão? |
|
18 |
|
|
|
Vestir uma malha por cima da cabeça? |
|
19 |
|
|
|
Virar a cabeça e olhar sobre o ombro? |
|
20 |
|
|
|
Escrever ou desenhar com uma caneta ou um lápis? |
|
21 |
|
|
|
Abrir as portas de carro? |
|
22 |
|
|
|
Abrir tampas de rosca de potes já abertos antes? |
|
23 |
|
|
|
Abrir e fechar torneiras? |
|
24 |
|
|
|
Abrir portas quando tem que virar a maçaneta? |
|
25 |
|
|
|
Levar recados e fazer compras nas redondezas de onde mora? |
|
26 |
|
|
|
Entrar e sair de um carro, carro de brinquedo ou ônibus escolar? |
|
27 |
|
|
|
Andar de bicicleta ou triciclo? |
|
28 |
|
|
|
Ajudar em tarefas caseiras (lavar pratos, retirar o lixo, aspirar, limpar o quintal, fazer a cama, limpar o quarto)? |
|
29 |
|
|
|
Correr e brincar? |
|
30 |
|
|
Avaliação dos Escores do CHAQ:
média aritmética dos maiores escores de cada componente
Componente |
Perguntas |
Maior escore |
Componente 1 (vestir-se). |
Perguntas 1 a 4. |
|
Componente 2 (levantar-se). |
Perguntas 5 e 6. |
|
Componente 3 (alimentar-se). |
Perguntas 7 a 9. |
|
Componente 4 (caminhar). |
Perguntas 10 e 11. |
|
Componente 5 (higiene pessoal). |
Perguntas 12 a 16. |
|
Componente 6 (alcançar). |
Perguntas 17 a 20. |
|
Componente 7 (apreender objetos). |
Perguntas 21 a 25. |
|
Componente 8 (outras atividades). |
Perguntas 26 a 30. |
|
A fórmula do CHAQ é calculada a partir dos maiores escores de cada componente: somatório dos maiores escores de cada componente (o maior escore do componente 1 mais o maior escore do componente 2 mais o maior escore do componente 3 mais o maior escore do componente 4 mais o maior escore do componente 5 mais o maior escore do componente 6 mais o maior escore do componente 7 mais o maior escore do componente 8) dividido por 8.
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
Naproxeno, Cloroquina, Hidroxicloroquina, Sulfassalazina, Metotrexato, Azatioprina, Ciclosporina, Leflunomida, Metilprednisolona, Adalimumabe, Certolizumabe Pegol, Etanercepte, Infliximabe, Golimumabe, Abatacepte, Rituximabe e Tocilizumabe.
Eu, (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de naproxeno, cloroquina, hidroxicloroquina, sulfassalazina, metotrexato, azatioprina, ciclosporina, leflunomida, metilprednisolona, adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, infliximabe, golimumabe, abatacepte, rituximabe e tocilizumabe, indicados para o tratamento da artrite reumatoide.
Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram esclarecidas pelo médico (nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis. Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o(s) medicamento(s) que passo a receber pode(m) trazer os seguintes benefícios:
– prevenção das complicações da doença;
– controle da atividade da doença;
– melhora da capacidade de realizar atividades funcionais;
– melhora da qualidade de vida.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:
– os riscos na gestação e na amamentação já são conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o médico;
– medicamentos classificados na gestação como categoria B (estudos em animais não mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; risco para o bebê muito improvável): infliximabe, etanercepte, adalimumabe e sulfassalazina (no primeiro trimestre);
– medicamentos classificados na gestação como categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior do que os riscos): cloroquina, hidroxicloroquina, ciclosporina, metilprednisolona, abatacepte, rituximabe, tocilizumabe, golimumabe;
– medicamento classificado na gestação como categoria D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior do que os riscos) sulfassalazina (no terceiro trimestre) e azatioprina;
– medicamentos classificados na gestação como categoria X (estudos em animais ou em humanos claramente monstraram risco para o bebê que suplantam quaisquer potenciais benefícios, sendo contraindicados na gestação): leflunomida e metotrexato;
– efeitos adversos do naproxeno: dor abdominal, sede, constipação, diarreia, dispneia, náuseas, estomatite, azia, sonolência, vertigens, enxaquecas, tontura, erupções cutâneas, prurido, sudorese, ocorrência de distúrbios auditivos e visuais, palpitações, edemas, dispepsia e púrpura;
– efeitos adversos da azatioprina: diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, náuseas, vômitos,
diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no fígado, febre, calafrios, diminuição de apetite, vermelhidão de pele, perda de cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, pressão baixa;
– efeitos adversos de cloroquina e hidroxicloroquina: distúrbios visuais com visão borrada e fotofobia, edema macular, pigmentação anormal, retinopatia, atrofia do disco óptico, escotomas, diminuição da acuidade visual e nistagmo; outras reações: problemas emocionais, dores de cabeça, tonturas, movimentos involuntários, cansaço, branqueamento e queda de cabelos, mudanças da cor da pele e alergias leves a graves, náuseas, vômitos, perda de apetite, desconforto abdominal, diarreia, parada na produção de sangue pela medula óssea (anemia aplásica), parada na produção de células brancas pela medula óssea (agranulocitose), diminuição de células brancas do sangue e de plaquetas, destruição das células do sangue (hemólise);
reações raras: miopatia, paralisia, zumbido e surdez;
– efeitos adversos da sulfassalazina: dores de cabeça, aumento da sensibilidade aos raios solares, alergias de pele graves, dores abdominais, náuseas, vômitos, perda de apetite, diarreia, hepatite, dificuldade para engolir, diminuição do número dos glóbulos brancos no sangue, parada na produção de sangue pela medula óssea (anemia aplásica), anemia por destruição aumentada dos glóbulos vermelhos do sangue (anemia hemolítica), diminuição do número de plaquetas no sangue, falta de ar associada a tosse e febre (pneumonite intersticial), dores articulares, cansaço e reações alérgicas;
– efeitos adversos da ciclosporina: disfunção renal, tremores, aumento da quantidade de pelos no corpo, pressão alta, hipertrofia gengival, aumento dos níveis de colesterol e triglicerídios, formigamentos, dor no peito, infarto do miocárdio, batimentos rápidos do coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náusea, vômitos, perda de apetite, gastrite, úlcera péptica, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, hemorragias, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal, síndrome hemolíticourêmica, diminuição das células brancas do sangue, linfoma, calorões, hiperpotassemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, toxicidade para os músculos, disfunção respiratória, sensibilidade aumentada a temperatura e reações alérgicas, toxicidade renal e hepática e ginecomastia;
– efeitos adversos da metiprednisolona: retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, problemas no coração, fraqueza nos músculos, problema nos ossos (osteoporose), problemas de estômago (úlceras), inflamação do pâncreas (pancreatite), dificuldade de cicatrização de feridas, pele fina e frágil, irregularidades na menstruação, e manifestação de diabetes melito;
– efeitos adversos do metotrexato: convulsões, encefalopatia, febre, calafrios, sonolência, queda de cabelo, espinhas, furúnculos, alergias de pele leves a graves, sensibilidade à luz, alterações da pigmentação da pele e de mucosas, náuseas, vômitos, perda de apetite, inflamação da boca, úlceras de trato gastrointestinal, hepatite, cirrose e necrose hepática, diminuição das células brancas do sangue e das plaquetas, insuficiência renal, fibrose pulmonar e diminuição das defesas imunológicas do organismo com ocorrência de infecções;
– efeitos adversos da leflunomida: pressão alta, dor no peito, palpitações, aumento do número de batimentos do coração, vasculite, varizes, edema, infeccções respiratórias, sangramento nasal, diarreia, hepatite, náuseas, vômitos, perda de apetite, gastrite, gastroenterite, dor abdominal, azia, gazes, ulcerações na boca, pedra na vesícula, prisão de ventre, desconforto abdominal, sangramento nas fezes, candidíase oral, aumento das glândulas salivares, boca seca, alterações dentárias, distúrbios do paladar, infecções do trato geniturinário, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, tonturas, febre, sonolência, distúrbios do sono, formigamentos, alteração da cor e queda de cabelo, alergias de pele, coceira, pele seca, espinhas, hematomas, alterações das unhas, alterações da cor da pele, úlceras de pele, hipopotassemia, diabetes melito, hiperlipidemia, hipertireoidismo, desordens menstruais, dores pelo corpo, alteração da visão, anemia, infecções e alteração da voz;
– efeitos adversos de adalimumabe, etanercepte, infliximabe, certolizumabe pegol e golimumabe: reações no local da aplicação da injeção como dor e coceiras, dor de cabeça, tosse, náuseas, vômitos, febre, cansaço, alteração na pressão arterial; reações mais graves:
infecções oportunísticas fúngicas e bacterianas do trato respiratório superior, como faringite, rinite, laringite, tuberculose, histoplasmose, aspergilose e nocardiose, podendo, em casos raros, ser fatal;
– efeitos adversos de abatacepte e rituximabe: reações no local da aplicação da injeção ou reações alérgicas durante ou após a infusão, dor de cabeça, nasofaringite, enjoos e risco aumentado a uma variedade de infecções, como herpes- zóster, infecção urinária, gripe, pneumonia, bronquite e infecção localizada. A tuberculose pode ser reativada ou iniciada com o uso do medicamento e aumento de risco para alguns tipos de câncer (abatacepte). O vírus da hepatite B pode ser reativado (rituximabe);
– efeitos adversos do tocilizumabe: reações no local da aplicação da injeção e durante a infusão, alergias, coceira, urticária, dor de cabeça, tonturas, aumento da pressão sanguínea, tosse, falta de ar, feridas na boca, aftas, dor abdominal e risco aumentado a uma variedade de infecções, como infecções de vias aéreas superiores, celulite, herpes simples e herpes-zóster, alterações nos exames laboratoriais (aumento das enzimas do fígado, bilirrubinas, aumento do colesterol e triglicerídios);
– alguns medicamentos biológicos aumentam o risco de tuberculose, devendo ser realizada antes do início do tratamento pesquisa de infecção ativa ou de tuberculose latente, para tratamento apropriado;
– medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos ou aos componentes da fórmula;
– o risco de ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim, comprometendo-me a devolvê- lo(s) caso não queira ou não possa utilizá-lo(s) ou se o tratamento for interrompido.
Sei também que continuarei a ser atendido(a) inclusive em caso de desistir da usar o(s) medicamento(s).
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) Não
Meu tratamento constará de um ou mais dos seguintes medicamentos: ( ) naproxeno
( ) cloroquina
( ) hidroxicloroquina
( ) sulfassalazina
( ) metotrexato
( ) azatioprina
( ) ciclosporina
( ) leflunomida
( ) metilprednisolona
( ) adalimumabe
( ) certolizumabe pegol
( ) etanercepte
( ) infliximabe
( ) golimumabe
( ) abatacepte
( ) rituximabe
( ) tocilizumabe
Local: Data: |
||
Nome do paciente: |
||
Cartão Nacional de Saúde: |
||
Nome do responsável legal: |
||
Documento de identificação do responsável legal: |
||
Assinatura do paciente ou do responsável legal |
||
Médico responsável: |
CRM: |
UF: |
Assinatura e carimbo do médico Data: |
Observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia, e a outra, entregue ao usuário ou a seu responsável legal.
NOTA 1 – A administração intravenosa de metilprednisolona é compatível com o procedimento 03.03.02.001-6 – Pulsoterapia I (por aplicação), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.
NOTA 2 – A administração intravenosa de ciclofosfamida é compatível com o procedimento 03.03.02.002-4 – Pulsoterapia II (por aplicação), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.
NOTA 3 – A administração intra-articular de metilprednisolona é compatível com o procedimento 03.03.09.003-0 – Infiltração de substâncias em cavidade sinovial, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.
Código |
Descrição |
2503 |
Coluna |
2504 |
Cintura escapular, ombro, braço e cotovelo |
2505 |
Antebraço, punho e mão |
2506 |
Cintura pélvica, quadril, coxa |
2507 |
Coxa, joelho e perna |
2508 |
Perna, tornozelo e pé |
2509 |
Ortopedia infantil |
2510 |
Traumatologia ortopédica de urgência |
2511 |
Ortopedia – coluna |
2512 |
Ortopedia – ombro |
2513 |
Ortopedia – mão |
2514 |
Ortopedia – quadril |
2515 |
Ortopedia – joelho |
2516 |
Ortopedia – tumor ósseo |
2517 |
Outros segmentos ósseos |
Código |
Descrição |
2501 |
Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Traumatologia e Ortopedia |
2502 |
Centro de Referência em Traumatologia e Ortopedia de Alta Complexidade |
Serv |
Descrição do Serviço |
Cod Class |
Descrição da Classificação |
155 |
Serviço de Traumatologia Ortopedia
|
001 |
Serviço de Traumatologia e Ortopedia |
002 |
Serviço de Traumatologia e Ortopedia Pediátrica (até 21 anos de idade) |
||
003
|
Serviço de Traumatologia e Ortopedia de Urgência |
ANEXO III |
|||||
HOSPITAIS AUTOMATICAMENTE HABILITADOS EM TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA DE ALTA COMPLEXIDADE |
|||||
|
|
|
|
|
|
UF |
Nome |
Município |
CNES |
Habilitação |
Serviço/Classificação |
AC |
Fundação Hospital Estadual do Acre – FUNDACRE |
Rio Branco |
2001586 |
2501 |
155/001, 155/002 |
AC |
Hospital Santa Juliana |
Rio Branco |
2002078 |
2501 |
155/001, 155/002 |
|
|
|
|
|
|
AM |
Fundação Hospital Adriano Jorge |
Manaus |
2012685 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
AM |
Hospital Univ. Getúlio Vargas/ Fundação Universidade Amazonas |
Manaus |
2017644 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
AL |
Unidade de Emergência Dr. Daniel Houly |
Arapiraca |
3015408 |
2501 |
155/003 |
AL |
Centro Hospitalar Manoel André Ltda |
Arapiraca |
2005417 |
2501 |
155/001 |
AL |
Hospital da Agro-Indústria de Açúcar e Álcool de Alagoas |
Maceió |
2006448 |
2501 |
155/001, 155/002 |
AL |
Santa Casa de Misericórdia/Santa Casa de Maceió |
Maceió |
2007037 |
2501 |
155/001, 155/002 |
AL |
Unidade de Emergência Dr. Armando Lages |
Maceió |
2006510 |
2501 |
155/003 |
|
|
|
|
|
|
BA |
SES Hospital Geral Roberto Santos |
Salvador |
0003859 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
BA |
SES Hospital Geral Do Estado |
Salvador |
0004294 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
BA |
Hospital Universitário Professor Edgard Santos / Universidade Federal da BA |
Salvador |
0003816 |
2501 |
155/001, 155/002 |
BA |
Hospital Santa Isabel/ Santa Casa Mis. Bahia |
Salvador |
0003832 |
2501 |
155/001, 155/002 |
BA |
Hospital São Rafael / Monte Tabor Centro Italo Brasileiro Promoção Sanitário |
Salvador |
0003808 |
2501 |
155/001 |
BA |
Associação das Pioneiras Sociais/SARAH |
Salvador |
2497751 |
2501 |
155/002 |
BA |
Hospital Santo Antonio/ Assoc. Obras Soc. Irmã Dulce |
Salvador |
2802104 |
2501 |
155/001, 155/002 |
BA |
Hospital Espanhol /Real Sociedade Espanhola de Beneficência |
Salvador |
0004057 |
2501 |
155/001 |
BA |
SES Hospital Ernesto Simões Filho |
Salvador |
0004057 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
BA |
Hospital Martagão Gesteira |
Salvador |
0004278 |
2501 |
155/002 |
|
|
|
|
|
|
CE |
HUWC-Hospital Universitário Walter Cantídio |
Fortaleza |
2561492 |
2501 |
155/001, 155/002 |
CE |
SES/Hospital Geral de Fortaleza |
Fortaleza |
2497654 |
2501 |
155/001, 155/002 |
CE |
Hospital São Raimundo /Centro Saúde Joaquim Bezerra Farias |
Crato |
2415496 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
CE |
Instituto Dr. José Frota Central |
Fortaleza |
2529149 |
2501 |
155/001, 155/003, 155/002 |
CE |
Casa de Saúde e Maternidade São Raimundo |
Fortaleza |
2527057 |
2501 |
155/001, 155/002 |
CE |
SES/HIAS Hospital Infantil Albert Sabin |
Fortaleza |
256681 |
2501 |
155/002 |
|
|
|
|
|
|
DF |
Associação das Pioneiras Sociais/SARAH |
Brasília |
2673916 |
2501 |
155/001, 155/002 |
DF |
Hospital de Base do Distrito Federal |
Brasília |
0010456 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
DF |
Hospital Regional de Sobradinho |
Sobradinho |
0010502 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
DF |
Hospital Regional de Taguatinga |
Taguatinga |
0010499 |
2501 |
155/001, 155/003 |
DF |
HUB – Hospital Universitário de Brasília |
Brasília |
0010510 |
2501 |
155/001, 155/002 |
|
|
|
|
|
|
ES |
H. Infantil Nossa Senhora da Glória /Inst. Est. Saúde Pública |
Vitória |
0011800 |
2501 |
155/002 |
ES |
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia |
Vitória |
0011746 |
2501 |
155/001 |
ES |
Hospital Evangélico de Vila |
Vila Velha |
2494442 |
2501 |
155/001 |
|
Velha /Assoc. Evangélica Beneficente Espírito Santense |
|
|
|
|
ES |
Santa Casa Misericórdia de Cachoeira do Itapemirim |
Cachoeira do Itapemirim |
2485680 |
2501 |
155/001, 155/003 |
ES |
Hospital Dório Silva/Instituto Estadual de Saúde Pública |
Serra |
2486199 |
2501 |
155/001, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
GO |
Hospital Ortopédico de Goiânia |
Goiânia |
2519208 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
GO |
Hospital das Clínicas UFG |
Goiânia |
2338424 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
GO |
Santa Casa de Misericórdia de Goiânia |
Goiânia |
2338351 |
2501 |
155/001, 155/002 |
|
|
|
|
|
|
MA |
Hospital Universitário HUUFMA / Universidade Federal do Maranhão |
São Luís |
2726653 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MA |
Associação das Pioneiras Sociais/SARAH |
São Luís |
2307006 |
2501 |
155/001, 155/002 |
|
|
|
|
|
|
MG |
Hospital João XIII / Fundação Hospitalar do Estado de MG |
Belo Horizonte |
0026921 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Hospital da Baleia / Fundação Beijamin Guimarães |
Belo Horizonte |
2695324 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Hospital das Clinicas da UFMG / Universidade Federal de Minas Gerais |
Belo Horizonte |
0027049 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Hospital São Bento Cardioclínica S/A |
Belo Horizonte |
0026875 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Fundação Educacional Lucas Machado /Hosp. São José |
Belo Horizonte |
4034236 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Hospital Evangélico de Minas Gerais |
Belo Horizonte |
0026808 |
2501 |
155/001, 155/002 |
MG |
Hospital Municipal Odilon Bherens |
Belo Horizonte |
2192896 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte |
Belo Horizonte |
0027014 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Associação das Pioneiras Sociais/SARAH |
Belo Horizonte |
3004791 |
2501 |
155/002 |
MG |
Hospital Luxemburgo/ Associação dos Amigos do Hospital Mário Penna |
Belo Horizonte |
2200457 |
2501 |
155/001 |
MG |
Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves/Fundação Desenvolvimento da Pesquisa FUNDEP |
Belo Horizonte |
0027863 |
2501 |
155/001, 155/003 |
MG |
Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora |
Juiz de Fora |
2153882 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Santa Casa de Montes Claros |
Montes Claros |
2149990 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Casa de Caridade de Muriaé |
Muriaé |
4042085 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Santa Casa de Misericórdia de Passos |
Passos |
2775999 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Irmandade do Hospital Da Santa Casa de Poços de Caldas |
Poços de Caldas |
2129469 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Hospital das Clinicas Samuel Libânio |
Pouso Alegre |
2127989 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Hospital das Clinicas de Uberlândia |
Uberlândia |
2146355 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MG |
Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro |
Uberaba |
2206595 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
MS |
Santa Casa de Campo Grande /Associação Beneficente Campo Grande |
Campo Grande |
0009717 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MS |
Hospital Maria Aparecida Pedrossian / Fund. Universidade Federal de MS |
Campo Grande |
0009709 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
MT |
Assoc. de Proteção à Matern, e à Infância de Cuiabá – HGU |
Cuiabá |
2659107 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
MT |
Santa Casa de Misericórdia de Cuiabá |
Cuiabá |
2655519 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
PE |
Hospital Regional Agreste Waldemiro Ferreira / Fundação de Saúde Amaury de Medeiros |
Caruaru |
2427419 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PE |
Casa de Saúde e Maternidade N. Sra. do Perpetuo Socorro |
Garanhuns |
2639009 |
2501 |
155/001, 155/003 |
PE |
H. Getúlio Vargas |
Recife |
2802783 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PE |
Hospital da Restauração |
Recife |
0000655 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PE |
Hospital Geral Otávio de Freitas |
Recife |
0000426 |
2501 |
155/001, 155/003 |
PE |
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco |
Recife |
0000396 |
2501 |
155/001, 155/002 |
PE |
IMIP-Inst. Materno Infantil de Pernambuco |
Recife |
0000434 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
PA |
Hospital Regional Público da Transamazônica/Secretaria Executiva de Saúde Pública |
Altamira |
5597501 |
2501 |
155/001, 155/003 |
PA |
Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência |
Ananindeua |
3987884 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PA |
Clínica Cirúrgica e Ortopédica Ltda / Clínica de Acidentados |
Belém |
4005775 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PA |
Hospital D. Luiz I / Benemérita Sociedade Portuguesa Benef. |
Belém |
2332671 |
2501 |
155/001, 155/002 |
PA |
Hospital Regional Público do Sudeste Dr. Geraldo Veloso |
Marabá |
5599504 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PA |
Hospital da Divina Providência /Instituto Pobres Servos da Divina Providência |
Marituba |
2619717 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PA |
Hospital Regional Público do Araguaia |
Redenção |
5498465 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
PB |
Hospital Antonio Targinho Ltda |
Campina Grande |
2362848 |
2501 |
155/001, 155/003 |
PB |
SESPB/Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena |
João Pessoa |
2593262 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
PR |
ONCOPAR-Hospital João de Freitas |
Arapongas |
2576341 |
2501 |
155/001, 155/003 |
PR |
Hospital da Providência/ Província Bras.Congreg. I.F.C. São Vicente de Paulo |
Apucarana |
2439360 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Hospital e Maternidade Parolim |
Campo Largo |
'0113838 |
2501 |
155/001, 155/002 |
PR |
F.F. Claudino e Cia LTDA/Central Hospitalar |
Campo Mourão |
0014125 |
2501 |
155/003 |
PR |
Hospital e Maternidade Angelina Caron |
C. Grande Sul |
0013633 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Hospital Universitário Oeste PR/ Univ. Estadual Oeste do Paraná |
Cascavel |
2738368 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Clínica Médica Nossa Senhora da Salete Ltda-Hospital Salete |
Cascavel |
2738252 |
2501 |
155/001, 155/003 |
PR |
Hospital de Clínicas/ Univ. Federal do Paraná |
Curitiba |
2384299 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Hospital Pequeno Príncipe / Assoc. Hosp. Prot. Infância Dr. Raul Carneiro |
Curitiba |
0015563 |
2501 |
155/002, 155/003 |
PR |
Hospital Erasto Gaetner / Liga Paranaense Combate ao Câncer |
Curitiba |
0015644 |
2501 |
155/001 |
PR |
Hospital Univers. Cajurú / Assoc.Paranaense de Cultura |
Curitiba |
0015407 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Hospital do Trabalhador / FUNPAR Fund. UFPR Desenv. Cienc. Tec. Cultura |
Curitiba |
015369 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Hospital Univ. Evangélico Curitiba/Sociedade Evangélica Beneficente |
Curitiba |
0015245 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Hospital Santa Casa /Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba |
Curitiba |
0015334 |
2501 |
155/001 |
PR |
Hospital Santa Teresa de Guarapuava |
Guarapuava |
2742047 |
2501 |
155/003 |
PR |
Hospital Regional Univ. do Norte do Paraná/ Univ. Estadual de Londrina |
Londrina |
2781859 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Irmandade da Santa Casa de Londrina |
Londrina |
2580055 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Hospital e Maternidade Maria Auxiliadora / Santa Casa Mis. Maringá |
Maringá |
2594714 |
2501 |
155/001 |
PR |
Assoc. Benef. Bom Samaritano/Hospital Maternidade Santa Rita |
Maringá |
2743469 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
PR |
Policlínica Pato Branco S/A |
Pato Branco |
0017868 |
2501 |
155/002 |
PR |
Hospital Vicentino/ Sociedade Beneficente São Camilo |
Ponta Grossa |
2686759 |
2501 |
155/001, 155/003 |
PR |
Hospital Bom Jesus/Casa de Saude Bom Jesus |
Toledo |
4056752 |
2501 |
155/001 |
PR |
Hospital Cemil /Cemil Centro Médico Materno Infantil Ltda |
Umuarama |
2679736 |
2501 |
155/001, 155/002 |
|
|
|
|
|
|
PI |
Hospital Getúlio Vargas |
Teresina |
2726971 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
RJ |
Hospital Santa Isabel/ Santa casa de Misericórdia de Barra Mansa |
Barra Mansa |
2280051 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RJ |
Hospital dos Plantadores de Cana Ass. Fluminense |
Campo dos Goytacases |
2298317 |
2501 |
155/001, 155/003 |
RJ |
Hospital Santa Teresa Associação Congregação de Santa Catarina |
Petrópolis |
2275635 |
2501 |
155/001 |
RJ |
Hospital Universitário Antonio Pedro |
Niterói |
0012505 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RJ |
MS Hospital Geral do Andaraí |
Rio de Janeiro |
2269384 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RJ |
MS INTO Instituto Nacional de Traumato Ortopedia |
Rio de Janeiro |
2273276 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RJ |
MS Hospital da Lagoa |
Rio de Janeiro |
2273659 |
2501 |
155/001, 155/002 |
RJ |
Hospital Universitário Pedro Ernesto |
Rio de Janeiro |
2269783 |
2501 |
155/001, 155/002 |
RJ |
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho |
Rio de Janeiro |
2280167 |
2501 |
155/001, 155/002 |
RJ |
Hospital Municipal Salgado Filho |
Rio de Janeiro |
2296306 |
2501 |
155/001, 155/003 |
RJ |
Hospital dos Servidores do Estado |
Rio de Janeiro |
2269988 |
2501 |
155/001 |
RJ |
Hospital Universitário Gaffree e Guinle |
Rio de Janeiro |
2295415 |
2501 |
155/001, 155/002 |
RJ |
Santa casa de Misericórdia – Hospital Geral |
Rio de Janeiro |
2270676 |
2501 |
155/001, 155/002 |
RJ |
Hospital Municipal Miguel Couto |
Rio de Janeiro |
2270269 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RJ |
Hospital Geral de Ipanema |
Rio de Janeiro |
2269775 |
2501 |
155/001 |
RJ |
Hospital Municipal Jesus |
Rio de Janeiro |
2269341 |
2501 |
155/002 |
RJ |
Hospital Lourenço Jorge |
Rio de Janeiro |
2270609 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RJ |
Hospital Geral de Bonsucesso |
Rio de Janeiro |
2269880 |
2501 |
155/001, 155/003 |
RJ |
Hospital das Clínicas de Teresópolis |
Teresópolis |
2297795 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RJ |
Hospital & Clínica São Gonçalo |
São Gonçalo |
2696851 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RJ |
Fundação Educacional Severino Sombra/Hospital Universitário Sul Fluminense |
Vassouras |
2273748 |
2501 |
155/001, 155/003 |
RJ |
Hospital Municipal São João Batista /Serviço Autônomo Hospitalar |
Volta Redonda |
0025135 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
RO |
Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro / Hospital de Base de Porto Velho |
Porto Velho |
4001303 |
2501 |
155/001 |
|
|
|
|
|
|
RR |
Hospital Geral de Roraima- HGR |
Boa Vista |
2319659 |
2501 |
155/001, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
RS |
Hospital Municipal de Pronto Socorro Dep. Nelson Marchezan |
Canoas |
3626245 |
2501 |
155/003 |
RS |
Assoc. Benef. Canoas Hospital Nossa Senhora das Graças |
Canoas |
2232014 |
2501 |
155/001 |
RS |
Hospital Universitário ULBRA |
Canoas |
3508528 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RS |
H. N. Sra. Pompéia /Pio Sodalício das Damas Caridade |
Caxias do Sul |
2223546 |
2501 |
155/001, 155/003 |
RS |
Hosp. Caridade São Vicente de Paulo /Assoc. das Damas de Caridade |
Cruz Alta |
2263858 |
2501 |
155/001, 155/003 |
RS |
Fundação Hospitalar Santa Terezinha |
Erechim |
2707918 |
2501 |
155/001, 155/003 |
RS |
Hospital São Vicente Paulo/ Assoc. Hosp. Benef. S Vicente |
P. Fundo |
2246988 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
de Paulo/ |
|
|
|
|
RS |
Hospital da Cidade de Passo Fundo |
P.Fundo |
2246929 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RS |
Santa Casa de Misericórdia de Pelotas |
Pelotas |
2253054 |
2501 |
155/001, 155/003 |
RS |
Hospital Cristo Redentor S/A |
P. Alegre |
2265060 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RS |
Hospital São Lucas da PUC /União Brasileira Educ. Assist. |
P.Alegre |
2262568 |
2502 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RS |
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre |
P. Alegre |
2237253 |
2502 |
155/001, 155/002 |
RS |
Hospital Independência /Comunidade Evangélica Luterana S. Paulo |
P.Alegre |
2237199 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RS |
Hospital de Pronto Socorro- HPS |
P.Alegre |
2778718 |
2501 |
155/003 |
RS |
Hospital das Clínicas de Porto Alegre |
P. Alegre |
2237601 |
2502 |
155/001, 155/002 |
RS |
Sanatório Belém/Hospital Parque Belém |
P.Alegre |
2237660 |
2501 |
155/001 |
RS |
Associação de Caridade Santa Casa de Rio Grande |
Rio Grande |
2232995 |
2501 |
155/001, 155/003 |
RS |
Hospital Santa Cruz/ Assoc. Pró-Ensino em Santa Cruz Sul |
Santa Cruz Sul |
2254964 |
2501 |
155/001 |
RS |
HUSM-Hospital Universitário de Santa Maria |
Santa Maria |
2244306 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
RN |
Hospital Médico Cirúrgico S/A |
Natal |
2408244 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RN |
Instituto de Traumatologia e Ortopedia do RN / ITORN |
Natal |
2408589 |
5/11/1906 |
155/001, 155/002, 155/003 |
RN |
Hospital Memorial – Clínica de Ortopedia e Traumato de Natal |
Natal |
2408252 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
SC |
Hospital Santo Antonio/Fundação Hospitalar de Blumenau |
Blumenau |
2558254 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SC |
Hospital Reg. Oeste/Associação Hosp. Lenoir Vargas Ferreira |
Chapecó |
2537788 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SC |
Hospital São José /Sociedade Literária Caritativa Santo Agostinho |
Criciúma |
2758164 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SC |
Hospital São Francisco/ Benef. Camiliana do Sul |
Concórdia |
2303892 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SC |
Hospital Florianópolis/ Secretaria Estadual de Saude |
Florianópolis |
0019305 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SC |
Hospital Infantil Joana de Gusmão |
Florianópolis |
2691868 |
2501 |
155/002, 155/003 |
SC |
Hospital Governador Celso Ramos |
Florianópolis |
2691841 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SC |
Hospital e Maternidade Marieta Konder/Instituto Peq. Missionárias |
Itajaí |
2522691 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SC |
Hospital Municipal São José |
Joinville |
2436469 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SC |
Hospital N. Senhora Prazeres /Soc. Mãe da Divina Providência |
Lages |
2504316 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SC |
Hospital Reg. de São José Dr. Homero Miranda Gomes/SES |
São José |
2555646 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SC |
Hospital Nossa Senhora da Conceição/ Soc. Divina Providência |
Tubarão |
2491710 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
SE |
Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia |
Aracajú |
0002283 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
SP |
Hospital Municipal Dr. Waldemar Tebaldi |
Americana |
2058790 |
2501 |
155/001, 155/002 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Araraquara |
Araraquara |
2082527 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital de Base Sétima Região/Ass. Hospitalar Bauru |
Bauru |
2790556 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Santa Casa de Misericórdia de Barretos |
Barretos |
2092611 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital das Clínicas de Botucatu |
Botucatu |
2748223 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Universitário São Francisco de Bragança Paulista |
Bragança Paulista |
2704900 |
2501 |
155/001 |
SP |
Hospital e Maternidade Celso Pierro |
Campinas |
2082128 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Municipal Dr. Mario Gatti |
Campinas |
2081490 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital das Clínicas da UNICAMP |
Campinas |
2079798 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Geral de Carapicuíba |
Carapicuíba |
2792168 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Padre Albino |
Catanduva |
2089327 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Fernandópolis |
Fernandópolis |
2093324 |
2501 |
155/001 |
SP |
Fundação Civil Casa de Misericórdia de Franca |
Franca |
2705982 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Sanatorinhos de Itú – Ação Comunitária de Saúde |
Itú |
2092298 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Santa Casa de Jaú – Irmandade de Misericórdia de Jaú |
Jaú |
2791722 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Santa Casa de Misericórdia de Jales |
Jales |
2079895 |
2501 |
155/001 |
SP |
Hospital de Caridade São Vicente de Paula |
Jundiaí |
2786435 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Limeira |
Limeira |
2081458 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Marília |
Marília |
2083116 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital das Clínicas Unidade Clinico Cirúrgico – FAMAR |
Marília |
2025507 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Mogi Guaçu |
Mogi Guaçu |
2096463 |
2501 |
155/001 |
SP |
Hospital Municipal de Paulinia |
Paulínia |
2081059 |
2501 |
155/001, 155/002 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Piracicaba |
Piracicaba |
2772310 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SP |
Santa Casa de Misericórdia de residente Prudente |
Presidente Prudente |
2080532 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Universitário Dr. Domingos Leonardo Cerávolo |
Presidente Prudente |
2755130 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto |
Ribeirão Preto |
2084414 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Imaculada Conceição M – Sociedade Portuguesa |
Ribeirão Preto |
2080400 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital das Clínicas – FAEPA |
Ribeirão Preto |
2082187 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos |
Santos |
2025752 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Carlos |
São Carlos |
2080931 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Santa Casa de Misericórdia Dona Carolina Malheiros |
São João da Boa Vista |
2084228 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SP |
Hospital de Base de São José de Rio Preto – Fund. Fac. Regional de Medicina |
São José do Rio Preto |
2077396 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto |
São José do Rio Preto |
2798298 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Infante D. Herique/ Associação Portuguesa de Beneficência |
São José do Rio Preto |
2097613 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SP |
Conjunto Hospitalar do Mandaqui |
São Paulo |
2077574 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Municipal do Tatuapé Carmino Caricchio |
São Paulo |
2080346 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
HC DA UFMUSP _ Hospital das Clínicas |
São Paulo |
2078015 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital São Paulo Unidade I – UNIFESP |
São Paulo |
2077485 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Nossa Senhora do Pari |
São Paulo |
2091399 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo |
São Paulo |
2688689 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Bandeirantes – Sociedade Assistencial Bandeirante |
São Paulo |
2077507 |
2501 |
155/001, 155/003 |
SP |
Hospital Sorocabana |
São Paulo |
2076934 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Santa Marcelina |
São Paulo |
2077477 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Geral de Vila Penteado – Dr. José Pangella |
São Paulo |
2091755 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Geral de Pedreira |
São Paulo |
2066092 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Unidade de Gestão Assistencial II – Hospital Ipiranga |
São Paulo |
2077523 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
SES/Conjunto Hospitalar de |
Sorocaba |
2081695 |
2501 |
155/001, 155/002, |
|
Sorocaba |
|
|
|
155/003 |
SP |
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Sorocaba |
Sorocaba |
2708779 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Escola da Universidade de Taubaté |
Taubaté |
2749319 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Santa Casa de Misericórdia de Votuporanga |
Votuporanga |
2081377 |
2501 |
155/001 |
SP |
Santa Casa de Misericórdia de Araçatuba |
Araçatuba |
2078775 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Geral de Itapecerica da Serra |
Itapecerica da Serra |
2792176 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Guilherme Álvaro |
Santos |
2079720 |
2501 |
155/001, 155/002 |
SP |
Associação de Assistência a Criança Deficiente/ AACD |
São Paulo |
2077655 |
2501 |
155/001, 155/002 |
SP |
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo |
São Paulo |
2076926 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Santa Lucinda / Fundação São Paulo |
Sorocaba |
2765942 |
2501 |
155/001, 155/002 |
SP |
Hospital Estadual de Sumaré |
Sumaré |
2083981 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
SP |
Hospital Geral Pirajussara |
Taboão da Serra |
2079828 |
2501 |
155/001, 155/002, 155/003 |
|
|
|
|
|
|
TO |
Hospital de Araguaína/TO SES |
Araguaína |
2600536 |
2501 |
155/001, 155/003 |
TO |
Hospital de Gurupi/TO SES |
Gurupi |
2786109 |
2501 |
155/002, 155/003 |
TO |
Hospital Geral de Palmas/TO SES |
Palmas |
2786117 |
2501 |
155/001, 155/003 |